損傷靈軟膏聯合ERAS對TKA術后腫痛的臨床療效觀察

凌澤權，何勇，王興龍，張春祥，許倩倩

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東省臨沂市中醫院，山東 臨沂 276000)

膝骨關節炎(KOA)是一種常見的慢性退行性關節疾病[1]，據報道，該病在我國的骨關節炎致殘率中占87%[2]。KOA進展到終末期的有效治療方法以全膝關節置換術(TKA)為主，但在術中由于手術引起的創傷、出血等，將導致患者在術后早期出現患肢的疼痛、腫脹、胃腸道應激反應等一系列不良表現[3-4]，若不能及時有效地解決、緩解這些癥狀，將影響患者的關節功能恢復程度，致患者出現消極情緒，最終會延緩康復時間，降低手術療效[5]。根據循證醫學的理論指導，加速康復外科(ERAS)通過改善圍手術期相應措施，能夠減少術后相關不適或不良表現的發生，加快患者的術后康復[6-7]。損傷靈軟膏為臨沂市中醫醫院自制劑，20多年來在院內使用，療效顯著，具有活血化瘀、消腫止痛的作用。現將采用損傷靈軟膏聯合ERAS對TKA術后腫痛的療效進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月—2021年4月在臨沂市中醫醫院骨二科行單側TKA治療的患者90例。計算機隨機數字表分配為A(空白組)、B(對照組)、C(治療組)3組，每組各30例。A組中患者的平均年齡為(64.67±7.15)歲，其中男12例，女18例；B組中患者的平均年齡為(66.37±8.38)歲，其中男14例，女16例；C組中患者的平均年齡為(64.80±8.42)歲，其中男11例，女19例。該研究通過本院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。3組基線比較無明顯差異(P>0.05)，可比性較高。

1.2 診斷標準

符合中華醫學會骨科學分會關節外科組《骨關節炎診療指南(2018年版)》[8]中KOA的診斷標準：(1)近一個月內膝關節反復疼痛；(2)膝關節站立或負重位X片見關節間隙變窄，伴有軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；(3)患者年齡≥50歲；(4)晨僵≤30 min；(5)活動時有骨擦音(感)。符合(1)和(2)(3)(4)(5)中任何2條可診斷為KOA。

1.3 納入標準

(1)符合KOA診斷標準；(2)初次且單側行TKA置換；(3)依從性好，參與整個研究步驟；(4)對所用藥物無過敏反應。

1.4 排除標準

(1)不符合診斷及納入標準；(2)依從性差，中途退出者；(3)合并有影響手術治療及(或)有高危風險的其他重大疾病；(4)對所用藥物過敏者。

1.5 治療方法

手術均為同一組手術人員完成，安放假體與骨水泥均為同一廠家提供。

A組。常規圍手術期管理：入院宣教，完善檢查；術前8 h禁食，6 h禁飲，術前30 min預防性靜滴頭孢呋辛鈉1.5 g；術中進行常規手術操作，術后12 h皮注低分子肝素鈣抗凝，術后1 d指導功能鍛煉。

B組。ERAS圍手術期管理：入院科普宣教，完善檢查，口服塞來昔布超前鎮痛；術前禁食水6 h，術前2 h飲少量清水，術前30 min預防性靜滴頭孢呋辛鈉1.5 g，氨甲環酸注射液1 g減少失血；術中全程液體保溫，術畢注射“雞尾酒”預防性鎮痛；術后通過引流管注射含有0.5 g氨甲環酸氯化鈉混合液止血，靜推格拉司瓊預防術后嘔吐，并給予鎮痛泵；返回病房后口服塞來昔布，必要時靜注或肌注尼松(酮鉻酸氨丁三醇)30 mg，術后12 h皮下注射低分子肝素鈣抗凝，術后1 d冰敷，指導輔助功能鍛煉。

C組。在B組基礎上，術后第1 d冰敷改用損傷靈軟膏外敷患肢腫脹處(多在髕上下10 cm范圍內或腘窩處，除刀口)，每天1次，每次12 h，第2 d更換，持續10 d。

1.6 藥物組成及使用

損傷靈軟膏是本院崔連光主任經過數十年臨床骨科經驗研制而成，由桃仁、紅花、冰片、大黃、梔子、丁香、血竭、三七、細辛、赤小豆、川烏、草烏等中藥與麻油、凡士林混合而成，具有活血化瘀、消腫止痛的功用。使用兩塊無菌紗布平鋪于平面上，將藥物均勻涂抹在無菌紗布后用一塊無菌紗布覆蓋，外敷于患肢大腿腫脹處。

1.7 觀察指標及評分標準

(1)患者術前以及術后3 d、5 d、10 d的視覺疼痛(VAS)評分和患肢周徑平均值(L)；(2)患者術前以及術后5 d、10 d的膝關節功能(HSS)評分和膝關節主動屈伸活動度(ROM)；(3)3組患者不同時間點VAS評分和患肢周徑平均值的變化幅度。

①VAS評分以0～10分為評價指標，0分無痛感，1～3分輕微疼痛，4～6分疼痛影響睡眠，7～10分疼痛劇烈，難以忍受；②患肢周徑平均值=(髕上10 cm+髕下10 cm)/2，用軟尺在髕骨上下10 cm處繞患肢一周，分別測量其周徑；③HSS評分以0～100分為評價指標，85～100分為優，70～84分為良，60～69分為可，低于60分為差；④膝關節屈伸活動度通過雙臂量角器，固定一端平行于大腿后側，患者屈膝測量。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 3組患者疼痛評分比較

術前3組患者的VAS評分無顯著差異(P>0.05)；術后3 d、5 d、10 d 3組患者的VAS評分比較均有統計學意義(P<0.05)；兩組間比較應用LSD-t模型分析，術后3 d時B組與C組的疼痛評分比較并無顯著差異，但均優于A組；對于在術后5 d、10 d 3組VAS評分的改善程度比較中，C組>B組>A組。見表1。

表1 3組TKA術后腫痛患者VAS疼痛評分比較分)

3組患者隨著測量時間點的改變，VAS評分的整體趨勢均有明顯改善(P<0.05)；在術后均有明顯下降，三個測量點中VAS評分C組變化幅度較其他兩組明顯，尤其在術后3 d到術后5 d時變化幅度最大。見圖1。

圖1 3組TKA術后腫痛患者VAS疼痛評分變化趨勢

2.2 3組患者患肢周徑平均值(L)比較

術前3組間患者的患肢L比較無明顯差異(P>0.05)；3組間患者術后3 d、5 d、10 d的患肢L比較有統計學意義(P<0.05)；事后兩組間比較應用LSD-t模型分析，3組腫脹改善程度，C組>B組>A組。見表2。

表2 3組TKA術后腫痛患者患肢周徑平均值

3組患者患肢周徑平均值的整體趨勢有統計學意義(P<0.05)；在術后均有明顯上升，C組在術后的腫脹程度變化幅度較其他兩組小，3組術后3 d到術后10 d的消腫速度中，B組與C組差異較小，但均優于A組。見圖2。

圖2 3組TKA術后腫痛患者患者周徑平均值變化趨勢

2.3 3組患者膝關節HSS評分比較

3組患者術前HSS評分無差異；相對術前，3組患者在術后的HSS評分中均有所改善；術后5 d、10 d不同時間段，3組間對比差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較應用LSD-t模型分析得出，C組在膝關節HSS評分中優于其他兩組，B組次之。表明在改善膝關節功能活動方面，C組>B組>A組。見表3。

表3 3組TKA術后腫痛患者膝關節HSS評分分)

2.4 3組患者膝關節ROM比較

3組患者術前ROM比較無統計學意義(P>0.05)；組內比較，3組較術前均有明顯改善(P<0.05)。組間比較，3組在術后5 d、10 d的ROM中，C組最優，B組次之(P<0.05)。見表4。

表4 3組TKA術后腫痛患者膝關節度)

3 討論

膝骨性關節炎終末期一般會導致患肢關節嚴重畸形，伴隨疼痛而拄拐或難以下地[8]。全膝關節置換術(TKA)是現如今治療該病的有效措施[9]，但術后一段時間內出現患肢腫脹、疼痛等問題較普遍，患者有時會因此不愿主動或被動的做一些膝關節的功能鍛煉。最終不僅導致患者產生消極情緒，還會使手術療效降低。術后的疼痛、腫脹多由創傷后局部出血和炎癥反應導致，創傷處促炎因子大量釋放，持續作用于脊髓背角神經元受體(AMPA受體與NMDA受體)，誘發神經元增敏，導致持續性疼痛[10-11]。為緩解術后疼痛、腫脹等影響術后康復的一系列反應，西方國家首先制定和完善了加速康復外科(ERAS)方案，旨在通過增加或優化圍手術期的操作來加快患者的康復速度，如在圍手術期多模式鎮痛和術后使用冰敷、彈力襪等來緩解術后的疼痛腫脹[12-13]。盡管ERAS方案在骨科等專業中有其較好的療效，但該方案也僅從西醫學的角度出發，近年來有不少學者運用中醫學的一些特色療法加入ERAS方案或替代ERAS方案中的某些治療過程，確有較好的療效。

在中醫學中，TKA術中出現失血，《血證論·陰陽水火血氣論》曰：“守氣者，即是血”[14]，氣附藏于血中，失血相應導致氣血的丟失，正所謂“氣傷痛，形傷腫”，氣虛則血液運行不暢，不通則痛；由于氣虛，當血行不暢滯于一處而成形，則發腫脹。中藥外用對術后的腫脹疼痛方面具有較好的療效，劉宗海等[15]對股骨轉子間骨折術后使用中藥外敷，能明顯提高血清神經生長因子(NGF)水平，緩解疼痛；劉琪希等[16]在TKA術后應用芒硝外敷治療術后腫痛的效果優于單純冷療法。文中應用我院自制劑損傷靈軟膏治療TKA術后腫痛，方中桃仁性苦、甘、平，活血化瘀，紅花性辛、溫，活血散淤止痛，兩藥通過《醫宗金鑒》桃紅四物湯有感提取出，共為君藥，奏活血化瘀、止痛作用。現代藥理學研究發現[17-18]，桃仁、紅花均有抗炎、鎮痛作用，且能夠抗凝，抑制血小板聚集，桃仁更能夠促進損傷的周圍神經恢復。大黃性苦、寒，清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經，梔子性苦、寒，涼血解毒，外用消腫止痛，兩藥為臣，共奏涼血活血、消腫止痛作用[19]。冰片為佐，性辛、苦，開竅醒神、清熱之痛。有動物實驗發現[20-21]，冰片可明顯促進血管內皮生長因子(VEGF)、腦源性神經營養因子(BDNF)表達水平，抑制轉化生長因子-β1(TGF-β1)、基質金屬蛋白酶(MMP9)表達水平，發揮神經保護作用，促進血管生成，并與神經發揮耦聯。冰片與君藥配伍，不僅加強活血止痛效果，還能促進周圍血管及神經的恢復。赤小豆利水消腫，佐助臣藥梔子加強其消腫作用。川烏、草烏、丁香及細辛均有散寒止痛功用，且現代藥理學發現[24-25]，丁香與細辛的揮發油成分具有抗炎鎮痛的效果，與君藥配伍，抗炎鎮痛力強。血竭、三七均有活血、止血的雙向調節作用，研究表明三七中含有的三七總皂苷和三七素以及血竭的乙醇提取物能夠縮短出血和凝血時間，其中血竭隨著劑量的增加，凝血酶原時間呈現遞減趨勢[26-27]，兩種藥物佐助，增加其活血、化瘀、止血作用。以上藥物配伍嚴謹，臨床使用，確有活血化瘀、消腫止痛作用。

通過觀察記錄本研究結果，3組在術后5 d、10 d的VAS評分、患肢周徑平均值、HSS評分、ROM的組間比較中，C組明顯優于其他兩組，綜上所述，ERAS聯合術后外敷損傷靈軟膏具有較好臨床療效。