加味芍藥甘草湯聯合毫火針治療中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床觀察

王亞楠，劉凱，王秀珍，蔡國鋒，王璐，孫宏，張金朋*

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

中風，又稱“腦卒中”，為臨床常見的腦血管疾病，其發病率、死亡率、致殘率、復發率逐年增高，發病年齡逐年降低，疾病負擔爆發式增長[1]。中風以偏癱為主要后遺癥，約90%的患者在發病3周內會出現偏癱側肢體痙攣[2]，形成痙攣性癱瘓。臨床上上肢痙攣患者明顯多于下肢，以上肢屈肌肌群的肌張力增高以及協調功能障礙的異常運動模式為主。痙攣常導致關節活動度受限、疼痛及關節攣縮，嚴重者可致關節畸形，極大延長了患者的康復療程。目前針對中風后肢體痙攣，西醫以物理治療和藥物干預為主，物理治療主要采用運動療法和物理因子療法，但往往起效慢且作用時間短，而藥物干預毒副作用又較多[3]，其中以治療肢體痙攣的首選藥物巴氯芬為代表。中醫學治療肢體痙攣常以針灸、推拿及中藥治療為主，方法安全簡便，療效值得肯定，但單一治法效果有限，故臨床中多采用幾種方法聯合治療。現已有多篇研究報道證實火針治療中風后痙攣性癱瘓有顯著療效，且優于常規針刺。筆者結合中醫學的經筋學理論和毫火針療法，應用經典名方芍藥甘草湯加味聯合毫火針針刺結筋病灶點治療中風后上肢痙攣性癱瘓患者取得了較好療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年5月黑龍江中醫藥大學附屬二院哈南分院內科住院的確診為中風后上肢痙攣性癱瘓的患者60例, 采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組30例。一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組中風后上肢痙攣性癱瘓患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

腦卒中診斷標準參考《中國腦血管病防治指南》[4]及普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《神經病學》[5]制定，同時經頭顱MRI或CT檢查可確診。上肢肌張力障礙參考《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[6]的診斷標準，主要依據改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評級≥1級。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中風病診斷與療效評定標準》[7]中關于中風(風痰阻絡證)的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合西醫及中醫中風后上肢痙攣(風痰阻絡證)的診斷標準；②年齡在40～70歲，性別不限；③生命體征平穩，意識清醒，且能配合治療者；④病程在1周～3個月的患者；⑤上肢MAS評級為1、1+、2級、3級；⑥近15 d未行其他抗痙攣治療；⑦知情同意者。

1.4 排除標準

①其他原因導致的上肢肌張力障礙者；②合并有嚴重心肝腎肺及血液系統疾病；③處于妊娠期或哺乳期的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎治療

根據患者病情給予營養神經、改善循環、降血糖、降壓、抗動脈硬化、營養支持等藥物對癥治療，不使用抗痙攣藥物；并給予常規康復訓練，如良肢位擺放、床上被動關節活動、持續被動牽伸、放松療法、皮膚感覺刺激及神經發育Bobath療法等。

2.1.2 對照組

患者口服巴氯芬片(北京諾華制藥有限公司國藥準字 J20090138 )，每次10 mg，每日3次，治療療程為4周。

2.1.3 治療組

患者采用加味芍藥甘草湯聯合毫火針針刺結筋病灶點治療，具體如下: ①加味芍藥甘草湯治療。處方: 白芍30 g，甘草30 g，地龍、山茱萸、伸筋草、枸杞子、木瓜、桑枝各10 g，黃芪、川芎、當歸、雞血藤各15 g。由黑龍江中醫藥大學附屬二院哈南分院煎藥室統一煎藥，每次1袋200 mL，早晚2次溫服，連續服用4周。②針刺療法。患者取坐位或健側臥位。依據《中國經筋學》[8]中治療中風后上肢肌痙攣結筋病灶點，選取臂中次、四瀆次、曲澤次、澤前次、肱骨內髁、肱骨外髁。臂中次在前臂屈面中點，當旋前圓肌下緣處；四瀆次在前臂背側，當尺橈骨間，前臂旋后肌與指伸肌交界處；曲澤次在肘部，當肘橫紋中，肱二頭肌尺側緣；澤前次在前臂掌側面，當橈骨粗隆處；肱骨內髁在肘部屈面，正當肱骨內上髁處；肱骨外髁在肘部，正當肱骨外上髁處。常規消毒，將0.35 mm×40 mm的毫火針燒紅，以紅至針身的下2/3為宜，快速刺入病灶點后立即拔出，針刺深度為10～30 mm，每個點刺1～3針，針出后迅速用干棉簽按壓以免出血，針孔處24 h保持干燥。隔日針1次，共計14次。

2.2 療效觀察指標

①采用改良Ashworth量表(MAS)進行上肢肌張力(痙攣程度)的評估。此表是臨床中常用于評定痙攣的高可信度量表之一。根據痙攣嚴重程度可劃分為0～4共6個等級(0級、1級、1+級、2級、3級、4級)，評級越高則痙攣越嚴重。

②采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)進行患側上肢運動功能的評估。取坐位對上肢各關節進行評定并給予相應評分。評定項目共33項，每項評價標準分別為0分、1分、2分，最高分是66分。分值越高表示上肢運動功能越好。

③采用日常生活活動能力量表(Barthel Index)評估患者殘疾水平和自理能力。以100分為滿分；60分以上為輕度功能障礙；60～41分為中度功能障礙；40～21分為重度功能障礙；<20分為完全殘疾。評分越高說明日常生活活動能力越好。

④采用腦卒中專門化生活質量量表(SS-QOL)評分[9]評價患者生活質量，包括12個領域，49個條目, 每條分值為1～5分，得分越高說明生存質量越高。

⑤比較兩組治療前后的氨基酸類神經遞質水平，即血清 Glu、血清GABA濃度變化。抽取外周靜脈血，采用高效液相色譜法測定治療前后Glu 、GABA水平。

2.3 療效評定標準

根據患者臨床癥狀并結合治療前后對患者進行綜合療效判定。治愈：患者運動功能恢復，MAS等級降低超過3級；顯效：患者運動功能明顯改善，MAS等級降低2級；有效：患者運動功能有改善，MAS等級降低1級；無效：患者運動功能無改善，MAS等級治療前后無變化。

2.4 統計學方法

3 治療結果

3.1 兩組患者療效對比

治療組總有效率為90.0%，優于對照組的76.67%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中風后上肢痙攣性癱瘓患者治療后臨床療效比較[例(%)]

3.2 兩組治療前后MAS痙攣等級比較

治療前兩組MAS痙攣等級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后治療組等級下降幅度及數量較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組中風后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后痙攣程度分級比較(例)

3.3 兩組治療前后上肢FMA評分比較

兩組經過治療后，FMA評分均較治療前升高，且治療組FMA評分較對照組有顯著改善(P<0.05)，見表4。

表4 兩組中風后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后上肢FMA評分比較分)

3.4 兩組治療前后BI評分比較

兩組經過治療后，BI評分均較治療前升高，且治療組BI評分升高的幅度更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 兩組中風后上肢痙攣性癱瘓患者BI評分比較分)

3.5 兩組治療前后SS-QOL評分比較

兩組經過治療后，SS-QOL評分均較治療前有所升高，且治療組升高的幅度更大(P<0.05)，見表6。

表6 兩組中風后上肢痙攣性癱瘓患者SS-QOL評分比較分)

3.6 兩組治療前后血清Glu和GABA含量比較

治療前兩組Glu和GABA含量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組GABA水平明顯上升，Glu水平均明顯降低(P<0.05)；治療組GABA水平高于對照組，Glu水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組中風后上肢痙攣性癱瘓患者血清Glu和GABA含量比較

4 討論

中風后痙攣是中風病常見的后遺癥之一，不僅延緩了患者的康復療程，而且影響患者的生活能力和生活質量，故尋求簡便廉驗的方法治療痙攣，目前仍是國內外學者研究熱點及難點。本病的發病機制尚不十分明確，一般認為是上運動神經元的損傷導致下運動神經元不能被抑制，從而使牽張反射亢進，出現肢體肌張力增高、腱反射亢進[10-11]。現代醫學較多采用口服抗痙攣藥物、肉毒毒素肌內注射、矯形器、康復訓練以及手術干預等綜合治療[12]。但存在副作用大、不良反應多、外科手術創傷大、適應證嚴格、費用大等缺點。

中風后痙攣性癱瘓歸屬于中醫學“筋病”“痙證”等范疇。《素問·調經論》曰：“手屈而不伸者，其病在筋。” 《景岳全書》曰：“凡屬陰虛血少則筋脈失養，搐拘僵仆……如中風之有此者。”歷代醫家認為本病的病位在經筋，中風患者陰陽失衡，陰液不足，痰瘀阻絡，氣血運行不暢，從而筋失所養，出現拘急攣縮。因此，本病的主要治療原則在于平衡陰陽，疏通經絡、養陰解痙。相關基礎及臨床研究表明[13]，中醫藥治療該病有較好療效，提出循證制定出療效顯著的綜合性治療方案則具有更重要意義和實用價值。

加味芍藥甘草湯是由經典的解痙止痛代表方芍藥甘草湯和補氣活血通絡代表方補陽還五湯加減化裁而成。白芍、甘草等量重用共為君藥，能酸甘化陰，緩急解痙止痛；黃芪、川芎補氣活血，當歸、雞血藤活血養血，地龍能通絡解痙，再加木瓜、桑枝及伸筋草舒筋通絡共為臣藥；佐山茱萸、枸杞以滋補肝腎養陰。諸藥合用，不僅能補肝腎之陰血不足，又能緩解血不養筋而致的肢體痙攣，使肢體腫脹和關節疼痛改善。趙宛婷[14]證實加味芍藥甘草湯聯合針刺治療可以有效降低中風后肢體痙攣并減輕疼痛，優于常規針刺。陳紫薇等[15]的Meta分析顯示，芍藥甘草湯可明顯提高患者的肢體運動功能，并使日常生活能力得到較大改善，臨床療效值得肯定。現代藥理研究學認為，加味芍藥甘草湯可通過對腦卒中后中樞及其四周免疫炎癥反應抑制，進而改善肢體腫脹和疼痛，同時還能調節和抑制神經遞質，減少細胞凋亡，有效保護神經元[16]。

為進一步改善癥狀，提高臨床療效，在加味芍藥甘草湯的基礎上再予以毫火針針刺結筋病灶點治療。毫火針是火針的一種，相比針體更細，治療后創面小，無疤痕，集火針、毫針、放血療法于一體，患者易于接受。毫火針治療痙攣的原理可認為是利用它的高溫和熱凝作用，使血液循環加快，且毫火針可以直接刺激病灶和反射點，從而迅速緩解外周局部組織的粘連和攣縮等[17]。《靈樞·官能》曰：“陰陽皆虛，火自當之。”《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”劉初容等[18]證實在常規針刺及康復等綜合治療的基礎上加用毫火針治療對改善中風后痙攣性癱瘓患者肢體運動功能和減輕肢體痙攣效果更佳，同時可明顯提高患者步行姿勢及步行能力。游建宇等[19]通過系統評價和Meta分析證實火針治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效顯著，明顯優于針刺對照組。筋結點多位于筋膜、肌肉的起止點和兩肌交界或相互交錯處，結筋病灶點為損傷后肌肉、韌帶等自動緊縮以包裹受損部位，針刺結筋病灶點可直達病所、效力集中、以通暢經筋[20]。梁淑芬等[21]應用毫火針治療頸源性頭痛，結果表明應用火針針刺結筋病灶點比針刺常規經穴療效更優。

現代醫學認為腦卒中后肢體痙攣是由于興奮性神經遞質和抑制性神經遞質的不平衡，促使α運動神經元的興奮性提高[22-24]。研究表明，在痙攣的產生、加強和緩解中血清?-氨基丁酸(GABA)均發揮重要作用。GABA是中樞神經系統內最主要的抑制性神經遞質之一。中風后肢體痙攣狀態會使患者血清中GABA水平下降[25]。孫熙罡等[26]通過對90例中風后上肢痙攣的患者進行臨床觀察表明調神解痙針刺法可大大緩解患者上肢痙攣，其機制與調節血清GABA的水平有聯系。血清谷氨酸(Glu)是最主要的興奮性神經遞質之一，高濃度的Glu會有神經毒性，使神經元受損從而發生精神性疾病[27]。徐桂珍等[28]研究結果顯示，觀察組患者與對照組比較，Glu水平低而GABA水平高，提示推拿聯合化痰通絡解痙湯對腦卒中后痙攣性癱瘓患者的氨基酸類神經遞質水平改善很樂觀。

本研究結果表明，加味芍藥甘草湯聯合毫火針針刺結筋病灶點能有效降低中風后上肢痙攣患者的肌張力，提高運動功能，改善日常生活能力和生活質量，并可有效調節神經遞質水平，臨床療效更優。下一步擬進行動物實驗研究，針對本病的發病機制進行深入探討，為針藥結合治療中風后上肢痙攣性癱瘓提供客觀的依據。