“祛腐生新”法在預(yù)防陳舊性肛裂術(shù)后創(chuàng)面遲緩愈合作用的臨床研究

王冉,高記華,劉子毅,裴巖,段冰倩,吳瓊,田茂生,戚文月

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

肛裂是指齒狀線下肛管皮膚縱行裂開，呈梭形或橢圓形的缺血性潰瘍，中醫(yī)歸類于“鉤腸痔”“裂痔”范疇，臨床上以便秘、肛門周期性疼痛、出血、瘙癢為主要特征[1]，好發(fā)于肛管正中位，尤以后正中位多見。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國的肛裂發(fā)病率為2.0%左右，大約占肛腸疾病的12%[2]，且以中青年患者多見，男女均可發(fā)病。肛裂早期患者常因排便時肛管擴(kuò)張刺激裂口，引發(fā)刀割樣疼痛，糞便排出后數(shù)分鐘內(nèi)緩解或消失，進(jìn)入疼痛間歇期，隨后括約肌反射性痙攣收縮，疼痛加劇，且持續(xù)時間長，使病人產(chǎn)生“懼便感”，加重便秘，引發(fā)惡性循環(huán)，影響患者正常生活。早期急性肛裂可采用非手術(shù)治療，以瀉熱通便、養(yǎng)陰生津為治療原則，給予藥物口服或肛內(nèi)納藥、坐浴等治療，促使大便軟化，裂口愈合。若早期肛裂未及時診治使病情反復(fù)發(fā)作、創(chuàng)口反復(fù)感染，括約肌長期保持痙攣狀態(tài)，造成局部供血不足，櫛膜帶增厚變硬、缺乏彈性，肛裂潰瘍面深大且不易愈合，日久則會形成陳舊性肛裂[3-4]。陳舊性肛裂已有局部潰瘍、纖維化瘢痕、潛行性皮下瘺管等病理基礎(chǔ)，保守治療很難治愈，應(yīng)行手術(shù)治療，但術(shù)后需應(yīng)對創(chuàng)面愈合遲緩帶來的臨床困難。

由于部位特殊，一期縫合不適用于肛裂術(shù)后切口，開放性創(chuàng)面易受糞便、膿血等污染[5]，還面臨切口深、肛門狹窄和組織纖維化等難題，給創(chuàng)面愈合造成困擾，影響患者康復(fù)。“祛腐生新”法是中醫(yī)預(yù)防創(chuàng)面遲緩愈合的經(jīng)典外治法，通過促進(jìn)腐爛壞死組織迅速剝落，并刺激創(chuàng)面肉芽旺盛生長，加快術(shù)后創(chuàng)面愈合速度。為減輕肛裂術(shù)后患者痛苦，河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科以“祛腐生新”法為指導(dǎo)，術(shù)后采用浸泡過中藥制劑復(fù)方黃柏液的紗條對患者進(jìn)行換藥，取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)做如下報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的陳舊性肛裂患者80例入組，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，治療組40例和對照組40例。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。比較兩組患者性別、年齡、病程、肛裂分期、并發(fā)癥、生活質(zhì)量普適量表評分等基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比較性，見表1。

表1 兩組陳舊性肛裂患者基線資料對比

1.2 分期標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》(2012)[6]中肛裂分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，Ⅰ期肛裂：潰瘍顏色鮮紅，底淺，邊緣整齊，觸痛明顯；Ⅱ期肛裂：潰瘍邊緣隆起肥厚，底深，呈灰白色，有炎性分泌物附著；Ⅲ期肛裂：肛管緊縮,潰瘍基底部堅硬，呈纖維化,裂口同點(diǎn)位伴肛乳頭肥大,潰瘍下端可見哨兵痔,有時可觸及皮下瘺管。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬Ⅱ、Ⅲ期陳舊性肛裂者，且病程>3個月；②年齡18～65歲；③手術(shù)方式為常規(guī)肛裂切除術(shù)；④術(shù)前與符合條件患者溝通，取得患者同意。

1.4 排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①梅毒、人類免疫感染缺陷病毒、結(jié)核感染所致的潰瘍和裂口患者；②合并嚴(yán)重心腦血管病、糖尿病、造血系統(tǒng)功能障礙等全身性疾病及手術(shù)禁忌證者；③正在參加其他臨床藥物試驗研究者；④對外用中藥過敏者；⑤出院后不能按時隨訪者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)及麻醉禁忌，均予常規(guī)肛裂切除術(shù)治療，麻醉方式均為椎管內(nèi)麻醉，均取截石位，具體操作如下。常規(guī)消毒鋪單，先用止血鉗提起裂口下端，用剪刀在止血鉗下方剪開皮膚、皮下組織、部分肌層，切開櫛膜帶，松解部分內(nèi)括約肌，雙十指交叉擴(kuò)肛，使肛門可容納2.5橫指，將開裂處及其同點(diǎn)的肥大乳頭、病損肛竇一并結(jié)扎切除，修剪創(chuàng)緣呈V字形以便引流通暢。術(shù)畢，查無活動性出血后，以凡士林紗條納入肛內(nèi)引流，塔形紗布加壓包扎。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，囑其24 h后可排便。

2.2 術(shù)后換藥

對照組：術(shù)后第2天開始清創(chuàng)換藥治療，清潔創(chuàng)面，以碘伏棉球消毒，采用凡士林紗條均勻貼敷于創(chuàng)面，無菌紗布包扎，每日1次。

治療組：術(shù)后第2天開始清創(chuàng)換藥治療，清潔創(chuàng)面，以碘伏棉球消毒，采用中藥制劑復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950097)浸泡的紗條均勻貼敷于創(chuàng)面，無菌紗布包扎，每日1次。

療程：兩組均治療14 d。

2.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后第14天創(chuàng)面愈合情況，并評價綜合療效；比較兩組患者術(shù)后第14天肛門口徑，評定有無狹窄；換藥時觀察并記錄兩組患者術(shù)后第1、3、7、14 天切口疼痛、創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面出血、創(chuàng)面肉芽生長變化情況；術(shù)后30 d、90 d通過微信發(fā)送問卷方式收集兩組患者生存質(zhì)量評分，分別與術(shù)前進(jìn)行比較，并進(jìn)行組間對比。

2.3.1 綜合療效

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及陳云風(fēng)[8]擬定臨床綜合療效標(biāo)準(zhǔn)，分為4級。治愈：創(chuàng)面愈合良好且平整，無疼痛、滲液滲血等不適；顯效：創(chuàng)口愈合75%以上，創(chuàng)面基本平整，幾乎無滲血滲液及疼痛；有效：創(chuàng)口縮小至原面積25%～75%，創(chuàng)面平整度欠佳，有少量滲血滲液及疼痛；無效：創(chuàng)口愈合面積<25%，創(chuàng)面不平整，有明顯疼痛伴膿血。兩組治療14 d后比較治愈率，治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3.2 肛門狹窄情況判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第14天根據(jù)食指指診及臨床癥狀判定。輕度狹窄：排便不暢，但食指可通過肛管；中度狹窄：排便困難，食指勉強(qiáng)通過肛管；重度狹窄：排便梗阻，僅能通過指尖。

2.3.3 切口疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)WHO疼痛分級擬定[9]：0分：無痛；1分：有輕微疼痛，可忍受，對睡眠無影響；2分：疼痛明顯，需服藥緩解，仍可入睡；3分：疼痛劇烈，需肌注藥物止痛，不能入睡或入睡后痛醒。

2.3.4 創(chuàng)緣組織水腫評分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)參考文獻(xiàn)[10]擬定,0分：無水腫；1分：創(chuàng)緣局限性微微紅腫；2分：創(chuàng)緣明顯水腫凸起，質(zhì)軟透亮，邊界清楚；3分：水腫向周圍組織蔓延，創(chuàng)面微紅，四周發(fā)硬。

2.3.5 創(chuàng)面出血評分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)參考文獻(xiàn)[11]擬定，0分：無便血；1分：出血呈擦拭狀，但無滴血；2分：僅便時滴血，便后自止；3分：便時噴血，便后需采取措施止血。

2.3.6 創(chuàng)面肉芽生長評分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)參考文獻(xiàn)[12]擬定，0分：創(chuàng)面愈合良好；1分：肉芽生長旺盛，呈顆粒狀，柔軟鮮紅；2分：有新鮮肉芽生長，呈淡紅色；3分：肉芽生長不良，有腐肉沉積，色暗。

2.3.7 生活質(zhì)量評分

采用生活質(zhì)量普適量表(QOL-35)[13],主要包括生活環(huán)境、生活能力、一般健康與生活質(zhì)量、心理健康和社會功能共5個領(lǐng)域35條目。各領(lǐng)域得分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 綜合療效

治療組治愈率(92.5%)高于對照組治愈率(75.0%)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組陳舊性肛裂患者綜合療效對比情況[例(%)]

3.2 肛門狹窄情況

術(shù)后14 d治療組患者均無肛門狹窄情況，對照組有4例輕度狹窄，治療組術(shù)后肛門狹窄發(fā)生情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.039，P=0.041)。

3.3 創(chuàng)面情況

術(shù)后第1天屬于原始創(chuàng)面，兩組各項積分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天、第7天兩組切口疼痛、創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面出血積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天兩組創(chuàng)面均處于肉芽生長生長旺盛階段，兩組創(chuàng)面肉芽生長情況積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組在術(shù)后第7天、第14天的創(chuàng)面肉芽生長情況的比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第14天創(chuàng)面已基本愈合，兩組切口疼痛、創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面出血積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組陳舊性肛裂患者術(shù)后創(chuàng)面情況[M(QL,QU),分]

3.4 QOL-35生活質(zhì)量情況

兩組患者術(shù)前QOL-35生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后30 d、90 d評分與術(shù)前相比均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間相比，術(shù)后30 d評分有明顯差異(P<0.05)，但術(shù)后90 d評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組陳舊性肛裂患者術(shù)后30 d、90 d QOL-35生存質(zhì)量評分分)

3.5 不良反應(yīng)記錄

治療組均無不良反應(yīng)發(fā)生。對照組有1例肛周瘙癢發(fā)生，給予溫水坐浴后緩解。

4 討論

《醫(yī)宗金鑒》中記載：“肛門圍繞,折紋破裂,便結(jié)者,火燥也。”《諸病源候論》中也曾記載：“肛邊生瘡，而復(fù)痛出血者，脈痔也。”分別指出肛裂的病因通常為腸中燥熱，大便秘結(jié)，而癥狀表現(xiàn)為肛門反復(fù)疼痛及出血。經(jīng)歷代醫(yī)家沉淀與總結(jié)，形成了肛裂病由腸中燥熱或陰液匱乏，無水行舟，糞便秘結(jié)，排便努掙，使肛門皮膚破損，復(fù)加濕熱蘊(yùn)阻，染毒而發(fā)的中醫(yī)學(xué)理論。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，肛管靜息壓越升高，肛管局部的血流灌注指數(shù)越下降[14]。括約肌高張力誘發(fā)的肛門局部血流循環(huán)與灌注受阻是肛裂的主要病因，肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍[15]。肛裂切除術(shù)解除了局部病灶，但如何促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)也同樣關(guān)鍵。

肛裂術(shù)后屬于陳無擇《三因極一病證方論》所論及的“金瘡踒折”之“不內(nèi)外因”，術(shù)中金刃損傷肌肉、脈絡(luò)，以致血不歸經(jīng)，溢出脈外，凝聚成瘀，氣血運(yùn)行不暢，創(chuàng)面失于濡潤，再加上自身濕熱邪毒影響，熱盛肉腐，故創(chuàng)面愈合遲緩。陳舊性肛裂術(shù)后創(chuàng)面早期濕熱征象明顯，治療以清熱利濕，解毒去腐為主；創(chuàng)面中期邪正交爭，治療需以活血生肌，促進(jìn)肉芽生長為主；創(chuàng)面后期以促表皮生長，生肌收口為主。《薛己醫(yī)案》記載：“大凡癰疽潰后，腐肉凝滯必取之，乃推陳出新之意。”因此，預(yù)防陳舊性肛裂術(shù)后創(chuàng)面遲緩愈合，需兼顧“祛腐”與“生新”兩方面。肛裂患者通常已有反射性內(nèi)括約肌痙攣、術(shù)后創(chuàng)面局部血流供應(yīng)欠佳、組織修復(fù)再生能力差等病理基礎(chǔ)，若術(shù)后創(chuàng)面所形成的壞死組織不及時去除，令感染風(fēng)險增加，同時阻礙新生肉芽生長，不利于創(chuàng)面修復(fù)。肛門術(shù)后創(chuàng)面愈合過程可概括為炎性反應(yīng)、肉芽增殖、上皮形成3個時期,各個階段相互重疊，循序漸進(jìn)。《醫(yī)說源流》曰：“外科之證，最重外治。”采用中藥藥液濕敷于創(chuàng)面之上是臨床常見的中醫(yī)外治法，能夠使創(chuàng)面直接吸收藥物有效成分, 增加藥物作用力及作用時間，使藥效充分發(fā)揮，從而加快創(chuàng)面愈合速度，被廣泛應(yīng)用到肛裂術(shù)后治療。

復(fù)方黃柏液涂劑是謝景龍根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》洗滌類方組方原理所研發(fā)，是治療瘡瘍潰后、傷口感染的常用外用藥，既能清熱活血，又能解毒去腐生肌。其中連翹具有清熱消癰的功效，為瘡家要藥，現(xiàn)代藥理研究表明，連翹能夠抑制炎性滲出和水腫[16]，其中所含的連翹苷可提高巨噬細(xì)胞吞噬能力[17]，誘導(dǎo)創(chuàng)面過渡區(qū)域垂死細(xì)胞的主動凋亡，加快腐壞組織脫落[18]，與中醫(yī)的“祛腐”相契合；黃柏苦寒，寒以勝熱，苦以燥濕，善祛下焦?jié)駸幔鍩嵩餄裰^強(qiáng)，可下調(diào)感染性創(chuàng)面中TNF-α、IL-8、IL-1β的水平，抑制炎性介質(zhì)的釋放，有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用[19-20]，與連翹共為君藥；金銀花清熱解毒，可抑殺G+菌、G-菌，逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥性，調(diào)節(jié)免疫，為臣藥[21]；蒲公英消瘡散結(jié)，在抑菌抗炎、消水腫等方面療效顯著，為佐藥；蜈蚣是復(fù)方黃柏液配方中唯一動物藥，為使藥，《本草綱目》曰：“蜈蚣治小兒驚厥風(fēng)搐，臍風(fēng)口噤，丹毒，禿瘡，瘴病，便毒，痔漏，蛇傷”，具有熄風(fēng)鎮(zhèn)痛、通絡(luò)逐瘀、攻毒散結(jié)之功效, 可激發(fā)經(jīng)氣, 祛瘀通絡(luò)以止痛，促進(jìn)氣血運(yùn)行,濡養(yǎng)創(chuàng)面而生肌。陳少鵬等[22]研究發(fā)現(xiàn)蜈蚣中含高劑量纖溶活性蛋白，具明顯抗凝作用，能提高機(jī)體微血管口徑及開放程度[23]，可對創(chuàng)面微血管循環(huán)產(chǎn)生影響，為肉芽形成提供豐富血運(yùn)并促進(jìn)其生長，即中醫(yī)所講的“生新”，還能通過改善缺血狀態(tài)，松解肛門括約肌痙攣，以達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

從本次研究結(jié)果來看，治療組第14天治愈率92.5%，高于對照組75.0%，說明復(fù)方黃柏液能夠促進(jìn)表皮干細(xì)胞增殖及組織再上皮化，加快新陳代謝, 提高創(chuàng)面愈合速度[24]。術(shù)后14 d治療組均未出現(xiàn)肛門狹窄情況，考慮與下列因素有關(guān)：一是患者懼便情緒低，肛門括約肌得到正常擴(kuò)張、鍛煉；二是術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，肛管結(jié)締組織未因感染而增生肥厚。且術(shù)后第3、7天治療組的切口疼痛、創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面出血評分均明顯低于對照組，提示復(fù)方黃柏液對創(chuàng)面抗炎消腫止痛力強(qiáng)。治療組術(shù)后第7、14天肉芽生長情況優(yōu)于對照組，說明復(fù)方黃柏液可促進(jìn)肉芽組織生長，使腐肉盡去，則新肉自生。術(shù)后30 d隨訪表明治療組患者QOL-35生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組，這得益于復(fù)方黃柏液紗條換藥減輕了患者術(shù)后不適，使患者生理與心理的舒適度得以提高。

綜上所述，基于“祛腐生新”理論，采用復(fù)方黃柏液涂劑術(shù)后換藥，能清熱燥濕、活血消腫、祛腐生肌，外敷于陳舊性肛裂術(shù)后創(chuàng)面可暢達(dá)局部氣血，加快脈絡(luò)的修復(fù)，奏生肌收口之效，顯著改善術(shù)后創(chuàng)面出血、水腫等問題，預(yù)防創(chuàng)面愈合不佳，降低患者術(shù)后痛苦，幫助患者快速康復(fù)。