單中心規范化頸動脈內膜剝脫手術的護理配合

田芳梅,劉 坤,時 琳,劉炳輝,周 丹,黃 昊,瞿祥勇

(1.湖南省腦科醫院麻醉手術科,湖南 長沙 410007；2.湖南省腦科醫院神經外科,湖南 長沙 410007)

頸動脈狹窄是腦梗死獨立危險因素及危險性預測的重要指標[1]。中重度頸動脈狹窄會導致嚴重的腦缺血癥狀，重者導致腦梗死，致使患者生活質量嚴重下降，致殘率和死亡率非常高[2]。常規缺血性腦卒中的主要治療方式是抗凝、溶栓等藥物綜合性治療，但無法從根本上治愈血管狹窄[3]。頸動脈內膜剝脫術(CEA)至今70年歷史，到現在成為預防腦梗死的有效治療手段之一，仍為治療中重度頸動脈狹窄的金標準[4]。本文對2018年1月～2019年12月湖南省腦科醫院神經外科40例行CEA的頸動脈狹窄患者臨床資料作回顧性分析，進一步探討、分析并完善圍術期相應護理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料：患者40例，其中男34例(85%)，女6例(15%)，年齡49～80歲，平均(65±7.6)歲，既往有高血壓26例(65%)，冠心病6例(15%)，糖尿病7例(17.5%)。術前有典型的短暫性腦缺血發作(TIA)發作病史8例(20%)，不同程度的慢性或亞急性腦梗死33例(82.5%)，無癥狀5例(12.5%)。 本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。影像資料：患者均經頭頸部動脈血管超聲、核磁共振(MR/ASL)頸動脈血管造影(DSA)或/和頸動脈CT造影(CTA檢查，其中右側頸內動脈狹窄19例(47.5%)，左側頸內動脈狹窄21例(52.5%)，雙側頸內動脈狹窄3例(7.5%)；測量狹窄程度為60%～90%，狹窄程度均在75%以上，雙側狹窄選擇較重一側進行手術治療。儀器設備使用徠卡M530雙熒光手術顯微鏡、飛利浦 Ingenia 3.0T磁共振、飛利浦 128層旋CT機、飛利浦DSA、Companion多普勒等。

1.2手術方法：在患側頸部下頜角后方2 cm處胸鎖乳突肌前緣，做4～6 cm縱型切口，切開頸闊肌，顯露患側胸鎖乳突肌，將胸鎖乳突肌向后緣撥開，打開頸動脈鞘，顯露頸總動脈、頸內外動脈起始段及舌下神經，準備皮筋牽引，保護好舌下神經。以血管夾阻斷頸總、頸內和頸外動脈，同時記錄阻斷時間，定時提醒，30 min內切除斑塊。

2 結果

所有患者均在全身麻醉下行CEA，全身麻醉后行術中B超定位，均準確定位斑塊，術中進行經顱超聲多普勒(TCD)及電生理監測，術中開展血管熒光造影技術及超聲聯合確認血管通暢情況，所有手術均順利結束，術后1例出現聲音嘶啞，1周后恢復；1例1個月后出現慢性閉塞，無臨床癥狀；圍手術期無護理并發癥；隨訪12～36個月，35例臨床癥狀均得到改善，另外5例無新發缺血癥狀。術前、術后影像學檢查見圖1、圖2。

圖1 CEA術前頸部動脈CTA：示左側頸內動脈起始段重度狹窄約99%

圖2 CEA術后復查頸部動脈CTA：示左側頸內動脈狹窄消除

3 圍術期護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理：由于血管類手術的風險較大，且大多數患者缺乏對疾病的相關知識，加之全身麻醉狀態下患者無法及時獲知手術效果，故大多存在一定的恐懼和焦慮情緒。針對患者的常見心理狀態，術前一天常規對患者進行術前訪視和相關手術知識的宣教，有效減少患者的恐懼和焦慮感，也可有效緩解因緊張而導致的血壓升高。

3.1.2一般情況：詳細了解患者年齡、病情發展、生活習慣，結合相關信息術前對患者的全身情況，如精神狀態、肢體活動、肌力等進行全面評估，指導其低鹽低脂飲食，鼓勵其適當活動，同時也可一定程度緩解患者焦慮情緒。做好術前準備，如血壓控制的范圍、禁食禁飲時間、手術備皮的范圍、術前充足的休息等。

3.1.3全身情況：既往有高血壓病史者，入院后常規監測血壓，同時繼續給予藥物治療，維持血壓在正常范圍內；糖尿病史患者，定時監測血糖情況，包括空腹及餐后2 h血糖，必要時干預血糖情況，胰島素治療；血壓及血糖控制在正常范圍。既往有腦梗死病史，術前繼續服用抗血小板藥物；既往高血脂患者需服用他汀藥物穩定斑塊及強化降脂。

3.2術中監護：手術選擇百級凈化層流手術間，溫度維持在22～24℃，過高或者過低的溫度均會降低患者的舒適感受，合適的溫控也可有效減少術后切口感染的發生率。患者入室后及時通知術中B超多普勒、電生理監測以及TCD監測人員到位。

3.2.1巡回配合

3.2.1.1建立靜脈通道：患者入室，安撫患者，溝通后使用安全性留置針穿刺進行輸液給藥等，根據解剖特點，造影劑推注首選上肢靜脈，其次為深靜脈穿刺通道，一般不建議選擇下肢靜脈(下肢靜脈瓣多，不適合造影劑推注)，故靜脈建立時首選上肢靜脈，靜脈輸液管路需妥善固定、保持通暢，防止滑脫，術中加強觀察。

3.2.1.2嚴格術前查對：術前三方核查逐項無誤后，進行麻醉誘導，麻醉前與患者溝通麻醉后將要實施的導尿和全麻蘇醒后患者可能出現的不適感或者疼痛等，讓患者有充分的心理準備，減少術后的緊張情緒。再次核查患者的手術部位和標識，影像資料是否齊全，術前用藥是否執行，與手術醫生及麻醉醫師三方確認后簽字。

3.2.1.3患者體位管理：患者取仰臥位，患側肩下墊軟枕抬高3 cm，頭后仰15°，并轉向健側使患側頸動脈切口暴露清晰[5]。雙側上肢保持功能位，約束于身體雙側，避免皮膚與金屬部件接觸并妥善固定。患側肩部太高傾斜45°，根據受壓部位壓力進行壓瘡保護性防護。為充分暴露頸部術野，體位擺放時不使用托盤，但注意氣管導管與面部皮膚之間需進行有效保護，防止壓瘡。全身麻醉后協助電生理檢測人員進行檢測線布控，注意檢測線扎針部位的出血情況，并注意無菌操作。手術過程中密切關注患者腦電監測，電生理檢測及其他各項生命體征，心率、體溫，尤其是血壓的波動。盡可能避免其他電外科與監測設備同時使用一組電源插座，減少干擾，增加電生理監測的準確性。根據手術進程適當調整血壓，阻斷前為增加腦組織灌注升高血壓，開放頸動脈后控制性降壓，從而防止腦組織過量灌注引發腦出血。

3.2.1.4術中配合：術前行床旁B超再次確認狹窄部位，術中隨時注意牽拉靜脈竇時患者生命體征的變化。血管阻斷前執行5 000U肝素靜推進行肝素化。血管阻斷后準確及時記錄阻斷時間，并每5分鐘提醒術者，術中阻斷期間，保持巡回始終在崗，術畢吻合血管開始，即通知B超醫生及時到位，準備好B超機，巡回配合器械護士提前將B超探頭套好無菌保護套備用，待開放循環后及時靜推吲哚菁綠，顯微鏡下造影查看血管狹窄情況，在超聲復查內膜剝脫情況，有無殘留。

3.2.1.5術后即刻復蘇，完成對患者手術療效的即時評價，評估言語、肢體功能等，協同麻醉醫生一起與術后復蘇室的交接。

3.2.2器械護士配合

3.2.2.1術前準備：器械護士應提前準備好術中所需物品器械，配制好用于沖洗血管腔的肝素鹽水(19 000U肝素+生理鹽水500 ml)，18G套管針代替注射器針頭沖洗，減少術中可能對血管壁的誤傷，必要時以棉片制作好用于打磨血管內壁的“小花生米”備用。術前清點縫針，血管夾、腦棉片及紗布等。見圖3。

圖3 用棉片自制的小“花生米”

3.2.2.2術中配合：切口從胸鎖乳突肌前緣縱切開，專用頸部撐開器撐開皮膚，以小彎縱行銳性分離胸鎖乳突肌中部，暴露頸動脈鞘，頸內靜脈，迷走神經等。分離頸總、頸內、頸外動脈，分別遞三色彩帶分離鉗夾持后于斑塊遠端穿過末端，遞小彎鉗夾閉牽引。顯微鏡下阻斷頸總、頸內、頸外動脈，計算阻斷時間，器械護士密切關注手術進程，縫合血管前間斷以肝素鹽水沖洗血管腔，避免血液凝固產生血栓，同時保持術野清晰。準備號6-0Prolene線對半剪開，待主刀醫生分離完血管內壁斑塊后縫合血管，及時回收縫針和血管夾，避免遺失。主刀醫生用器械護士自制的小“花生米”打磨剝除斑塊之后頸動脈內中膜(見圖4)，減少碎片殘留；縫合血管前，器械護士協助B超醫生套好探頭，開放循環后，B超確認血管內情況，檢查有無殘留斑塊。術區止血干凈，清點物品敷料，按解剖復位關閉切口。

圖4 直彎夾住小“花生米”，用于頸動脈剝脫術中內中膜

3.3術后并發癥護理

3.3.1過度灌注綜合征：高灌注綜合征(CHS)是CEA術后嚴重的并發癥，頸動脈斑塊剝除，狹窄消除，血運重建后同側大腦血流量突然增多，可出現腦水腫甚至導致血管破裂出血出現的癥狀，患者可出現頭痛、嘔吐、癲癇、局部神經功能障礙等[6-7]。可給予脫水治療，使用20%甘露醇靜脈滴注及預防性使用丙戊酸鈉，減少術后并發癥的發生。

3.3.2CEA術后頸部切口出血：術后常規壓迫切口降低出血幾率[7-8]。如出血量增加到一定程度，會出現壓迫氣管而引起呼吸困難，或者壓迫頸內動脈或顱內神經，導致相應顱神經癥狀出現，后期較大的血腫也有可能進展為手術后切口部位感染。術后應嚴密觀察傷口有無滲血情況，采用鹽袋加壓24 h，同時觀察患者呼吸。告知患者盡量不用力咳嗽、打噴嚏等，若患者有肺部感染等引起咳嗽癥狀，應及時予以止咳及霧化吸痰等處理，以免增加頸部的壓力從而導致出血。術后傷口少許積血無明顯臨床癥狀。傷口局部有疼痛、局部腫脹、吞咽困難等是血腫發生的早期標志，應及時處理[9]。全面蘇醒后無特殊情況，患者應將頭部抬高30°臥位，床旁備好氣切包及氣管插管包。

3.3.3血壓監測：CEA術后血流動力學發生改變，與血壓控制相關[10-11]。術后護理方面應持續進行心電監護，特別是血壓應每小時記錄一次；注意觀察監護儀的壓力波形，出現異常及時檢查處理。根據患者基礎血壓及監測血壓情況決定是否使用調節血壓的藥物，維持血壓穩定，以防劇烈血壓波動發生顱內出血。積極處理血壓的同時應分析影響血壓的原因，對癥處理。術后任何不適都會引起血壓升高，如傷口疼痛、情緒緊張焦慮以及尿管造成的不適等很多因素。護理方面需將患者安置于舒適正確的體位，做好心理護理，保持患者情緒穩定；適時使用鎮痛泵；盡量避免頻繁的臨床操作導致的醫源性刺激，所有臨床操作盡量集中進行，保證患者充足的休息時間，以此保證患者血壓平穩。重視影響血壓的因素，提出防范措施可以使護理具有針對性，提高護理效果。

3.4小結：CEA手術是目前治療頸動脈內膜硬化性狹窄預防腦卒中的最有效且常見手術方式，手術技術要求高，有一定難度，術中醫護之間的配合較為重要。本中心作為國家高級卒中中心及湖南卒中聯盟主席單位，根據國家腦防委卒中適宜技術的規范要求，認為術前要充分評估準備，了解患者術前情況，做好心理護理及術前健康宣教，術中器械、巡回護士要有高度的責任心，重視術中細節護理，密切關注術野熟練配合手術醫生操作，熟悉手術進程，進行整體性、預見性配合，協調好各部門及環節銜接，做好手術間整體布局，嚴格執行無菌操作，盡量縮短動脈阻斷的手術時間，減少術后并發癥的發生，提高手術質量。