單通道微創經皮腎鏡碎石取石術聯合輸尿管軟鏡碎石取石術在斜仰臥截石位下治療鹿角形結石的臨床價值分析

劉 斌，鄧汪東，丘濟萬

(梅州市中醫醫院二外科，廣東梅州514000)

鹿角形結石是特殊類型的腎結石，結石特征是主體位于腎盂，分支進到腎盞，此類結石的治療特征主要為結石分布復雜、取石困難、手術難度大等[1]。鹿角形結石還伴反復泌尿系感染、腎功能損傷，使得病情復雜及治療難度大，因此關于鹿角形結石的治療仍舊是泌尿外科研究的焦點問題之一[2]。經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)具有高效取石效率，廣泛用于鹿角形結石治療中，而在具體實施上，若單純實施PCNL常采取多期手術治療的方式，這樣容易增加腎損傷程度，并容易引起一系列的并發癥，這樣嚴重影響患者的工作與生活[3]。輸尿管軟鏡碎石取石術(FURS)也是一種治療腎部結石的微創術式，目前得到廣泛應用，而關于聯合術式的應用效果尚存在爭議。本研究旨在探討單通道PCNL聯合FURS在斜仰臥截石位下治療鹿角形結石的可行性及安全性，為相關醫師提供一些參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年1月我院收治的120例鹿角形結石患者為研究對象。納入標準：①均經術前靜脈腎盂造影及泌尿系CT檢查確診。②臨床資料完整且手術指征好。③本人均簽署知情同意書。排除標準：①合并肝腎功能障礙的患者。②合并惡性腫瘤疾病及血液系統者。③精神疾病或認知障礙者。按照手術方式分為單一治療組與聯合治療組各60例，單一治療組男37例，女23例；年齡34～66歲，平均(45.12±2.26)歲。聯合治療組男38例，女22例；年齡33～65歲，平均(44.95±2.31)歲。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：單一治療組：應用單通道PCNL治療，主要全身麻醉后取截石位，經輸尿管引導逆行插5F導管至腎盂，留置16F雙腔導管并固定尿管遠端，預防尿管移位。導管遠端同正常0.9% NaCl溶液輸注口連接，避免患側建立人工腎積水，之后調整為俯臥體位并墊高腰部，經B超引導借助18G穿刺針經11肋間隙或12肋間隙刺入目標腎盞，見尿液自穿刺針流出確定穿刺成功，將斑馬導絲置入針鞘，經導絲引導擴張穿刺通道，經鈥激光粉碎結石，經抓鉗除去結石碎塊，經皮腎鏡檢查無結石殘余在斑馬導絲引導下留置雙J管。聯合治療組：全身麻醉后擺放仰臥截石位，患者置于患側斜仰臥45°，臀部墊小枕，患側盡量伸直。PCNL借鑒單一治療組，PCNL術后進行FURS，在FURS上借助輸尿管硬鏡經導絲置入輸尿管上段，取出后置鞘，輸尿管軟鏡在斑馬導絲引導下進入上尿路，設定鈥激光能力0.8～1.2 J，頻率10～20 Hz，參與結石被粉碎后經皮腎穿刺通道取出，手術結束借助輸尿管軟鏡檢查有無結石殘余及留置雙J管，之后放置尿管。

1.3觀察指標：對比兩組患者的結石清除率、術后并發癥發生率與手術期情況。

2 結果

2.1結石清除率：單一治療組結石清除率高于聯合治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者結石清除率比較[n(%)，n=60]

2.2術后并發癥：單一治療組術后并發癥總發生率均高于聯合治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥比較比較[n(%)，n=60]

2.3手術期情況：聯合治療組手術時間略長于單一治療組，而術后住院時間低于單一治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表3 兩組患者手術期情況比較

3 討論

標準通道PCNL有可靠的碎石效率，但這一手術方式卻易引起較大腎臟損傷，在臨床中應用中有所限制，因此迫切需要尋找新的方法以彌補傳統術式的不足[4]。單通道PCNL可彌補標準通道PCNL術式的不足，并且進一步聯合FURS的治療方式，用于鹿角形結石中可取得良好效果。

本次研究結果顯示，聯合治療組結石清除率明顯高于單一治療組；而聯合治療組并發癥總發生率低于單一治療組，此外術后住院時間聯合治療組更短，但是聯合治療組在手術時間上更長。這一結果表明應用單通道PCNL聯合FURS較單純PCNL有更明顯的優勢，具體可體現為以下幾方面：①體位優勢：研究中應用了斜仰臥截石這一體位，這樣使術中體位擺放以及調整上相對比較簡單，并且在手術實施的時候也不需要再次更換體位，大大減少了手術操作的時間[5]。②通道優勢：運用單通道PCNL方式，應用穿刺通道在16-20F的規格，這樣使得手術過程引起的腎臟損傷情況較低，使得手術安全性提高。③互補優勢：在對鹿角形結石的治療上，將單通道PCNL同FURS結合可以起到互補優勢，主要是FURS對上盞、憩室內、息肉包裹輸尿管結石上有明顯優勢，而單獨運用FURL存在手術難度大的情況，表現為置鞘難度大、碎石效率低，且FURS術中的引流比較困難，術后極易合并發熱、感染以及膿毒血癥等[6-8]。但需注意的是，應用聯合術式治療上還需注意以下問題：單通道PCNL的通道選擇中，需考慮到鹿角形結石在腎臟中的分布，此外在處理上需優先處理下盞結石，主要是因為輸尿管、腎盞間夾角小，使得FURS不易處理盞內結石，因此在利用FURS的時候必須做好清理戰場的工作。

綜上所述，在斜仰臥截石體位下，應用單通道PCNL聯合FURS的手術方式治療鹿角形結石可以取得良好的治療效果，提高結石清除率且術后并發癥發生率低，患者術后住院時間也較短，值得臨床推廣應用。