右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯在全身麻醉乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中的應用

母 丹，史金麟，徐 帆

(1.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044；2.唐山市人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

術(shù)中及術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是麻醉醫(yī)生不懈的追求，術(shù)中鎮(zhèn)痛良好可以有效減少麻醉藥物的使用，使患者蘇醒更加平穩(wěn)，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以幫助患者早期活動，加速術(shù)后康復。前鋸肌平面阻滯(SAPB)操作簡單、阻滯時間長、并發(fā)癥低，在胸部手術(shù)中應用越來越廣[1]。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率快速增長，其增長速度已接近全球增速的2倍，且患者的年輕化趨勢也越來越明顯[2]。乳腔鏡手術(shù)相較于一般手術(shù)有極佳的美容效果, 且術(shù)后疼痛較輕, 住院時間短、恢復快, 并發(fā)癥更少[3]，已越來越廣泛地被應用于乳腺癌手術(shù)，尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中[4]。為保證術(shù)中及術(shù)后患者足夠的鎮(zhèn)痛，本研究通過比較右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因及單用羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯對患者鎮(zhèn)痛的效果，探討兩種方法在全身麻醉乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中及術(shù)后的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年12月～2021年5月在本院行乳腔鏡單側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的女性患者60例，ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級，年齡30～70歲，BMI:20～25 kg/m2。均為早期單側(cè)乳腺癌患者，術(shù)前未接受放化療。使用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組(試驗組)，羅哌卡因組(對照組)，每組30例。其中試驗組Ⅰ期26例，Ⅱ期4例；對照組Ⅰ期23例，Ⅱ期7例。排除標準：①拒絕參加試驗的患者；②有嚴重心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病病史者；③存在凝血功能障礙患者；④有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者；⑤懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；⑥預測可能發(fā)生或曾發(fā)生困難氣道者；⑦已知對乳劑、阿片類藥物過敏者；⑧不配合、無法溝通者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準, 患者及家屬均簽署知情同意書。試驗組平均年齡(50.26±4.67)歲，體重指數(shù)(BMI)(22.27±2.13)kg/m2；對照組平均年齡(48.65±5.46)歲，BMI(23.12±2.85)kg/m2。兩組患者年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法：本研究的所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。兩組患者在術(shù)前均禁食8 h，禁飲6 h，手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后建立上肢靜脈通道，輸注醋酸鈉林格氏液20 ml/(kg·h)(湖北多瑞藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20163331,規(guī)格：500 ml)。使用監(jiān)護儀(通用/Dash4000)監(jiān)護：五導聯(lián)心電圖、脈搏、血氧飽和度、橈動脈穿刺測壓(日本東鄉(xiāng)美德科技股份有限公司，批準文號：國械注進20163150983)、體溫。麻醉誘導：順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183042)0.15 mg/kg+舒芬太尼(人福醫(yī)藥，枸櫞酸舒芬太尼注射液，批準文號：國藥準字H20054171)0.3 μg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511)0.2～0.3 mg/kg。待患者意識消失，下頜松弛，4個成串刺激值為0后插入氣管導管并連接麻醉機行間歇正壓通氣 (IPPV)。麻醉維持：丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，批準文號：國藥準字J20160089)4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.25 μg/(kg·min)，吸入七氟烷(大于0.6MAC)及間斷推注順阿曲庫銨，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～60。術(shù)畢停藥，送麻醉恢復室，待患者完全清醒后拔除氣管導管，送回病房。患者出現(xiàn)較重疼痛時可適當追加鎮(zhèn)痛藥。

1.3神經(jīng)阻滯方案：麻醉誘導插管完成后，患者置于仰臥位，超聲探頭矢狀位放在患側(cè)胸骨角處，平移探頭至腋前線第2肋，可見前鋸肌，淺層前鋸肌平面阻滯(SSAPB)是在胸小肌與前鋸肌之間的淺筋膜層注入麻醉藥物。試驗組注入右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 ml，對照組注入0.375%羅哌卡因20 ml。兩組注藥完成后開始手術(shù)。

1.4觀察指標：記錄兩組手術(shù)維持期間使用丙泊酚和瑞芬太尼的劑量；分別于手術(shù)開始 (T1)、 術(shù)畢 (T2)、 術(shù)后 8 h (T3)、術(shù)后24 h (T4)、術(shù)后48 h (T5) 抽取外周靜脈血采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測定血清白細胞介素(IL)-2、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的濃度，并記錄手術(shù)開始與術(shù)畢的血糖差值；記錄術(shù)后～術(shù)后4 h、術(shù)后5～12 h、術(shù)后13～24 h、術(shù)后25～48 h內(nèi)患者的疼痛視覺模擬評分(分時間段記錄，記錄的數(shù)據(jù)為該時間段內(nèi)疼痛程度最重時的評分。VAS，0分為無痛，10分為劇痛)及術(shù)后48 h總補救鎮(zhèn)痛藥的用量；記錄兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥，如低血壓、眩暈、呼吸抑制、嗜睡、瘙癢等。

2 結(jié)果

2.1麻醉維持劑量比較：試驗組手術(shù)維持期間使用丙泊酚(417.85±39.76)mg，瑞芬太尼(332.15±30.10)μg；對照組手術(shù)維持期間使用丙泊酚(439.45±42.11)mg，瑞芬太尼(351.52±28.43)μg，兩組劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組應激水平比較：兩組患者手術(shù)開始時血清 IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；兩組IL-2水平變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后IL-6水平升高，試驗組在術(shù)畢，術(shù)后8 h的IL-6水平較對照組低；試驗組術(shù)后48 h IL-10 水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組術(shù)后IL-10 水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組在術(shù)后48 h IL-10 水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組TNF-α水平無明顯變化，對照組在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h TNF-α較術(shù)前升高(P<0.05)，與對照組比較，試驗組在術(shù)后24、術(shù)后48 h TNF-α較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)開始與術(shù)畢血糖差值差異無統(tǒng)計學意義(試驗組1.21±0.51，對照組1.38±0.64，P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者應激水平變化比較

2.3術(shù)后疼痛比較：兩組術(shù)后～術(shù)后4 h、術(shù)后13～24 h、術(shù)后25～48 h視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者術(shù)后12 h的視覺模擬評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后48 h總補救鎮(zhèn)痛藥的用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛比較分)

2.4圍術(shù)期并發(fā)癥比較：兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n(%)，n=30]

3 討論

右美托咪定主要通過肝腎代謝排泄，起效快，安全性高[5]，該藥具有鎮(zhèn)靜催眠，降低心率，神經(jīng)保護，抑制炎性反應等多種作用，已廣泛應用于臨床。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法切口小，術(shù)后引流少，恢復快，且疼痛較輕，因此不常規(guī)推薦使用鎮(zhèn)痛泵，而對于部分鎮(zhèn)痛泵不耐受的患者，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯也可以提供足夠的鎮(zhèn)痛，且不會發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應。前鋸肌平面阻滯能有效阻滯T2～T9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，為前外側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛效果，可用于包括胸部手術(shù)、肩部、腋窩手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

IL-2主要由CD4+T 細胞產(chǎn)生，刺激胸腺細胞、Th1、CD4+、CD8+細胞和B細胞增殖、分化，具有免疫增強作用[6]。一般惡性腫瘤患者術(shù)后的細胞免疫功能都有不同程度的抑制，而本試驗兩組患者術(shù)后 IL-2 水平與手術(shù)開始時比較無明顯差異，說明在全身麻醉乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中采用淺層前鋸肌阻滯可減輕術(shù)后免疫功能的抑制。這與Wu H等、Zhang B等[7-8]的研究結(jié)論一致。IL-6能誘導B細胞、肝細胞產(chǎn)生免疫球蛋白和急性期反應蛋白，刺激促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇分泌，IL-6能調(diào)節(jié)局部和全身炎性反應及免疫反應，既是機體防御和炎性反應的重要介質(zhì)，也是導致術(shù)后免疫損害的主要細胞因子，可以作為反映機體炎性反應與疾病嚴重程度的重要指標[9]。本研究說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯可在一定程度上抑制炎性反應。Xiang等[10]也報道了右美托咪定可以抑制炎性反應。IL-10主要由Th2細胞、B細胞、單核細胞和肥大細胞等產(chǎn)生，它可以抑制T細胞分泌干擾素(IFN)-γ和IL-2，同時也可以抑制T細胞增殖，是圍術(shù)期重要的抗炎性細胞因子[11]。本研究說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯所提供的足夠的鎮(zhèn)痛能夠促進機體免疫功能的恢復。TNF-α主要由單核巨噬細胞及內(nèi)皮細胞等產(chǎn)生并分泌，具有廣泛的生物學活性，參與機體炎性反應、凝血及免疫防御等多個過程[12-13]。但TNF-α受多種炎性因子的影響,缺乏特異性，因此本研究中其他指標的變化更有說服力。人體在應激的情況下血糖會升高，而兩組患者手術(shù)開始時和術(shù)畢的血糖變化差異無統(tǒng)計學意義，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因或者單用羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯對患者應激所致血糖升高的影響輕微。當然，如果有一組空白對照來記錄血糖變化，則可進一步證明患者血糖變化的原因是神經(jīng)阻滯的作用還是全身麻醉藥物的影響，但倫理限制本研究未設置空白生理鹽水對照組。兩組患者術(shù)中麻醉維持劑量差異無統(tǒng)計學意義，也可間接說明兩組用藥方法在術(shù)中提供的鎮(zhèn)痛效果相當。

有研究報道右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥可以延長局部麻醉藥的作用時間[14]，本試驗也印證了Becker等[15]，Marhofer等[16]的報道。術(shù)后12～24 h、25～48 h兩組的VAS評分無明顯差異，可能患者已經(jīng)度過了術(shù)后疼痛最嚴重的時期，因此無論試驗組的前鋸肌阻滯是否已經(jīng)失效，兩組的VAS評分都可能出現(xiàn)此結(jié)果，那么本實驗無法估計右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯的作用時間。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯可以有效抑制術(shù)后炎性反應且鎮(zhèn)痛時間較長，可在臨床推廣用于乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。