難治性肺炎的指標變化與臨床表現

杜春仙

(武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430070)

肺炎支原體為呼吸道常見的一種致病菌，可引起呼吸道感染及肺炎，肺炎支原體肺炎多見于兒童及青壯年[1]。目前，臨床對于肺炎支原體肺炎主要使用大環內酯類抗生素藥物展開治療，但由于個體差異以及其他復雜因素影響，部分患者用藥后病情仍不見好轉并呈現出更加復雜的臨床表現，如不及時治療甚至會對患者的腦神經造成損傷，出現不可逆的后遺癥，被稱之為難治性肺炎或重癥肺炎支原體肺炎[2-3]。臨床中對難治性肺炎的發病原因和具體表現進行了大量的研究，認為該疾病可能與耐藥性、免疫炎性反應等因素相關[4]。但近期研究顯示，僅僅掌握難治性肺炎的發生機制并不足以對患者展開及時、有效的治療，還需要臨床人員掌握難治性肺炎的典型臨床表現以及指標異常變化等情況，便于盡快對患者的病情做出判斷，從而開展早期治療，保證患者的健康安全[5]。本文主要闡明難治性肺炎典型的臨床表現和突出的指標變化。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年3月～2021年3月期間收治的200例支原體肺炎患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均確診為支原體肺炎；② 年齡≥18歲；③ 臨床資料完整；④ 均行X線和CT檢查；⑤患者對本研究知情同意。排除標準：①確診為原發性肺結核、支氣管哮喘者；② 合并血液系統疾病者；③經病原學檢測確診(或合并)其他病原感染者；④ 合并慢性肺疾病、先天性(繼發性)免疫抑制(缺陷)疾病者；⑤ 反復呼吸道感染，或確診為因感冒等引起呼吸道感染者。根據確診結果，分為一般性肺炎組(120例)和難治性肺炎組(80例)。其中一般性肺炎組男68例，女52例；平均年齡(36.2±2.3)歲；難治性肺炎組男47例，女33例；平均年齡(35.9±2.1)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2診斷標準

1.2.1一般性肺炎診斷標準:入院時持續劇烈咳嗽；支原體特異性IgM抗體陽性；肺部胸片檢查見點網狀陰影或斑片(大片)狀。

1.2.2難治性肺炎診斷標準:病程≥4周；大環內酯類抗生素藥物治療≥10 d但未見療效；咳嗽、發熱等臨床癥狀進行性加重；影像學檢查可見肺葉病變明顯，且呈現繼續惡化趨勢。

1.3研究方法:采用回顧分析方法，收集患者年齡、性別、發熱時間等基本資料。所有患者入院后均行胸部超聲檢查，比較兩組患者胸腔積液、肺不張、大葉性肺實變、CT值等X線與CT等影像學檢查特征。實驗室指標包括中性粒細胞、白細胞計數、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、白細胞介素-6、C-反應蛋白、降鈣素原等。上述實驗室指標均于患者入院第2d清晨空腹抽取靜脈血離心，取血清檢測。

2 結果

2.1臨床表現及影像學特征:難治性肺炎組患者的發熱時間為10～16 d，平均(13.51±2.40)d；一般性肺炎組患者的發熱時間為3～8 d，平均(5.24±2.73)d。兩組患者的發熱時間比較差異有統計學意義(t=22.249，P<0.05)。影像學表現：難治性肺炎組患者在最開始的5 d之內X線檢查顯示單側肺葉呈現出實變或者是陰影，病變范圍在60%之內；超過5 d后，難治性肺炎組患者的X線檢查結果顯示實變密度增加，病變范圍超過60%；CT值為40～50 HU，平均(45.62±3.54)HU。一般性肺炎組患者的X線結果顯示病變范圍未超過60%，密度均勻，CT值為30～40 HU，平均(34.51±4.26)HU。兩組患者的CT值比較差異有統計學意義(t=19.540，P<0.05)。兩組患者均有病例存在胸腔積液、肺不張、大葉性肺實變、間質性改變等影像學特征。其中，難治性肺炎組患者胸腔積液、肺不張、大葉性肺實變發生率高于一般性肺炎組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床表現特征比較

2.2兩組實驗室指標特征：兩組患者C-反應蛋白水平比較差異有統計學意義(t=25.220，P<0.05)；兩組患者中性粒細胞水平比較比較差異有統計學意義(t=15.801，P<0.05)；兩組患者外周血白細胞水平比較差異有統計學意義(t=7.174，P<0.05)；難治性肺炎組白細胞介素-6水平和降鈣素原水平均高于一般性肺炎組，差異有統計學意義(t=2.098、3.962，<0.05)；兩組患者免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M等水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標特征比較

3 討論

肺炎是一種呼吸系統疾病，其中又多以支原體肺炎較為常見。大環內酯類抗生素藥物是目前治療支原體肺炎的常用藥物，其療效較為確切。但也有部分患者無法被及時治愈，病情反復，高熱、咳嗽等臨床癥狀長時期持續，甚至會出現比較復雜的后遺癥，對患者的身心健康產生不利影響[6-7]。臨床上將此類肺炎稱為難治性肺炎。難治性肺炎雖然發病率并不高，治療卻相對困難，因此得到了臨床的廣泛關注，關于該疾病的診斷標準也出現了不同的說法[8]。有國外資料中指出難治性肺炎需要具備以下條件：抗生素治療1周仍無效，高熱持續、鐵蛋白升高、影像表現惡化等[9]。國內學者在難治性肺炎診斷中，也多綜合治療時間(未見效時間5～10 d不等)、臨床表現等予以判斷，難治性肺炎診斷標準并不統一[10]。也有學者專門探討了難治性肺炎的危險因素。如劉曉梅等[11]認為C-反應蛋白、白細胞介素-6等實驗室檢查指標可以作為難治性肺炎等危險因素。國外的一項研究則發現乳酸脫氫酶可作為難治性肺炎的輔助診斷指標，并建議在乳酸脫氫酶水平超過364 IU/L時，應首選糖皮質激素治療。如乳酸脫氫酶水平超過478 IU/L時，還應加大糖皮質激素劑量[12]。

本組研究中影像學檢查結果顯示，隨著發熱時間的持續，患者的影像學表現持續性惡化，超過了60%。同時，難治性肺炎患者胸腔積液、肺不張等影像學特征更為明顯(P<0.05)，與姚虹相關研究相似[13]。本研究中，患者的發熱時間持續均超過了10 d，且C-反應蛋白、外周血白細胞檢查結果與一般性肺炎患者相對比，差異均有統計學意義，這說明這幾項指標對于難治性肺炎的確診具有一定的參考價值。在本組研究中，患者經過5 d抗生素治療無效，且病情惡化的患者歸為難治性肺炎，結果顯示難治性肺炎患者的發熱時間均超過了10 d，因而將持續發熱超過10 d作為了難治性肺炎的診斷標準之一。但有臨床資料指出，高熱持續超過7 d，且C-反應蛋白超過40 mg/L的患者極有可能進展為難治性肺炎，需立即為患者開展影像學檢查，并使用糖皮質激素為患者進行治療[14]。Kuwahara等[15]人則認為炎性反應加重是難治性肺炎患者普遍表現，并建議在治療中應加大藥物劑量以取得理想的臨床效果。

綜上所述，臨床中如肺炎支原體肺炎患者發熱時間持續超過10 d，需立即為患者進行影像學檢查以及C-反應蛋白等指標的檢查，便于盡早完成難治性肺炎的診斷，為患者開展早期治療，避免后遺癥。