保護性通氣對肺葉切除患者氧合功能和腦氧供需平衡的影響

李 娜，胡丙傳，劉碧靈

(惠州市惠東縣人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516300)

胸外科手術患者的呼吸道管理是加快術后康復的一個重要環節，可影響患者術后轉歸。資料研究顯示[1]，不同種類的手術患者術后肺部并發癥發生率約為5%～33%，肺部并發癥與患者住院時間與死亡率顯著相關，發生術后肺部并發癥的患者在術后30 d內病死率達20%， 呼吸機相關性肺損傷總發生率為4%～15%，因此保護性肺通氣(LPVS)尤為重要。目前保護性肺通氣策略在脊柱、腹部、神經外科等手術廣泛應用[2-6]，而其對肺葉切除患者氧合功能和腦氧供需平衡的影響較少報道。本研究通過對比研究小潮氣量、呼氣末正壓(PEEP)、肺復張策略等對肺葉切除患者氧合功能和腦氧供需平衡的影響，探討保護性肺通氣在肺葉切除患者手術中的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經過我院醫學倫理委員會同意，選取2019年6月～2021年6月收治的60例需行肺葉切除的患者為研究對象，年齡50～78歲，體重指數(BMI)18～25 kg/m2。納入標準：①患者均需行肺葉切除術；②美國麻醉醫師協會分級ASA為Ⅰ～Ⅲ級；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①急診手術；②存在嚴重的主動脈反流；③嚴重的心律失常(如心房顫動，室性心動過速，術中出現頻發室性早搏)；④需行主動脈球囊反搏；⑤合并凝血功能障礙；⑥Allen試驗陽性；⑦口咽部疾病及食管病變；⑧治療依從性差。將患者隨機分為兩組，保護性肺通氣組(P組)和常規肺通氣組(C組)各30例。

1.2方法：所有患者常規誘導，雙腔支氣管導管下單肺通氣(OLV)，預計單肺通氣時間 1～3 h。保護性肺通氣組：雙肺通氣，潮氣量(VT)8 ml/kg+呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O，調節呼吸頻率(RR)維持 PaCO235～45 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2； 單肺通氣(OLV)：VT 6 ml/kg+PEEP 5 cmH2O+肺復張[呼吸回路斷開、單肺通氣結束、手術結束時實施，持續肺充氣法：在3～5 s內將氣道峰壓(Ppeak)升到 30 cmH2O,持續30 s，恢復原通氣,重復2～3 次],調節RR維持PaCO235～55 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2。常規肺通氣組雙肺通氣呼吸設置：VT 10 ml/kg，PEEP 為零，RR 10～12 次/min，調節呼吸頻率使 PaCO235～45 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2；單肺通氣：VT 8 ml/kg，PEEP 為零，RR 12～16 次/min，調節呼吸頻率 PaCO235～45 mmHg，吸氣∶呼氣=1∶2。

1.3觀察指標：記錄患者麻醉誘導前(T0)、開胸單肺通氣即刻(T1)、單肺通氣30 min(T2)、 單肺通氣 1 h(T3)、單肺通氣2 h(T4)、手術結束時(T5)、術后24 h(T6)和 72 h(T7)的腦氧供需平衡指標變化，腦氧供需平衡主要采集動脈血與頸內靜脈球部血檢測血氧飽和度(SjvO2)、血氧含量(CaO2、CjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)及乳酸含量(aLac、jvLac)；記錄患者T0、T6、T7的C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。術后采用意識錯亂評估方法(CAM)判斷患者是否發生術后譫妄。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：保護性肺通氣組(P組)男19例，女11例；年齡50～78歲，平均(67.95±2.01)歲。常規肺通氣組(C組)男18例，女12例；年齡51～75歲，平均(69.02±1.95)歲。兩組患者年齡及性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組手術各時間點炎性因子比較：CRP、PCT水平T6、T7時顯著高于T0時，且C組明顯高于P組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中炎性因子指標水平比較

2.3兩組手術各時間點腦氧供需平衡情況比較：兩組CaO2、CjvO2在T2～T7時刻均較T0時刻明顯降低，T4時刻C組SjvO2顯著低于P組，差異均有統計學意義(P<0.05)，其余時間對比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組T2～T7時刻aLac、jvLac均提高，且P組低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中腦氧供需平衡變化

2.4兩組不良反應對比：C組有1例發生術后譫妄。

3 討論

胸科手術單肺通氣是一種非生理性通氣，其低氧血癥的發生率為 5%～10%，而不恰當的通氣模式則會發生術后肺不張、肺炎和急性肺損傷等與通氣相關的肺部并發癥，嚴重影響外科手術治療的質量和患者轉歸，因此呼吸管理是胸科手術的重點[5-7]。傳統的通氣模式是在單肺通氣期間一般采用10～12 ml/kg的潮氣量，使通氣側肺完全膨脹，從而提高最高的動脈氧分壓以保證氧合。但此通氣模式容易造成高的氣道壓力，進而產生肺泡氣壓傷，時間長就造成肺損傷，容易形成低氧血癥，影響大腦的氧供需平衡[8]。

本研究采取小潮氣量加呼氣末正壓通氣聯合肺復張的保護性通氣策略的研究結果顯示，兩組在不同的時間點aLac、jvLac均提高，CaO2、CjvO2明顯降低。CRP、PCT是手術創傷應激較敏感且常用指標[9-10]，本研究提示無論哪種通氣方式都可以改變腦氧供需平衡，但保護性通氣策略組明顯低于對照組，可以初步證明本研究的通氣策略可以避免肺泡過度膨脹和萎陷，降低通氣導致的肺不張、肺損傷，降低氣道阻力和氣道壓力，減少炎性因子的釋放，減少對腦氧供需平衡的影響[6,11]。

綜上所述，保護性肺通氣對肺葉切除患者可以改善腦氧供需平衡，減少炎性因子的釋放，減少并發癥的發生。