多學科協(xié)作團隊模式對糖尿病足患者的應用效果

何春玲，殷 芳，趙詠莉，端龍勝，高家林，邢 文

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

目前糖尿病發(fā)病率與日俱增，我國糖尿病患病率高達11.2%[1]，其中糖尿病足(DF)是常見糖尿病慢性并發(fā)癥之一。流行病學調(diào)查示，我國大于50歲的糖尿病患者中，并發(fā)糖尿病足的患病率約8.1%，愈合后1年內(nèi)足部潰瘍的復發(fā)率也高達31.6%[2-3]。糖尿病足發(fā)病機制異常復雜，且常合并其他慢性疾病，早在10余年前我國專家即建議應從單一診治模式過渡到“糖尿病足診斷、治療及預防的多學科協(xié)作”的綜合診療措施[4-5]，但目前全國僅約50家醫(yī)療單位相繼成立了多學科協(xié)作團隊(MDT)[6]，且關于具體運行模式報道較少。本研究對我院糖尿病足患者開展MDT模式診治，以期提高治愈率、減少截肢率、縮短住院時間，并構建出適合本地區(qū)糖尿病足患者的MDT新模式。

1 資料和方法

1.1一般資料:選取2019年6月～2020年10月在皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DF Wagner分級2～4級患者80例，以MDT模式開始實施時間為節(jié)點，2019年6月～2019年12月40例患者為對照組，2020年1月～2020年10月40例患者為觀察組，兩組患者均隨訪至出院后3個月。納入標準：①糖尿病和DF的診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的相關規(guī)定[7]；②初發(fā)DF潰瘍的患者，且Wagner分級2～4級；③18歲及以上；④具有正常交流、溝通和理解能力且配合治療者。排除標準：①拒絕接受治療和隨訪觀察者；②合并惡性腫瘤、急性心腦血管意外、車禍外傷、嚴重肝、腎、心、肺疾病等；③并發(fā)酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等糖尿病急性并發(fā)癥；④入院時生命體征不平穩(wěn)患者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求并經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2治療方法：兩組患者入院后均予以積極降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板聚集和抗感染治療以及局部創(chuàng)面處理，糖尿病專科護士在床邊進行糖尿病相關知識宣教，如胰島素的注射方法、低血糖的防治、血糖儀的使用和糖尿病足的相關注意事項等，并根據(jù)患者身高、體重和日常活動量以及患者飲食習慣指導其每日熱量攝入和生活方式調(diào)整。

1.2.1對照組采取常規(guī)診療模式：即目前大部分醫(yī)院遵循的單科室收治、必要時會診的工作模式。患者入院后，內(nèi)分泌科醫(yī)生履行首診負責制，根據(jù)患者的不同情況，邀請相關科室參加會診以制定治療措施。如邀請心血管內(nèi)科會診以協(xié)助治療難治性高血壓或復雜性心血管疾病；下肢血管彩超顯示動脈狹窄或動脈栓塞時則請血管外科會診；請燒傷科會診處理經(jīng)本科室處理無好轉甚至加重的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面；患者需行截肢時請骨科會診；需要特殊營養(yǎng)治療時請營養(yǎng)科會診以及請康復科會診以協(xié)助患者康復治療等。

1.2.2觀察組采取MDT模式

1.2.2.1MDT的組建：內(nèi)分泌科為組長科室，邀請具有奉獻精神和合作意愿、臨床工作10年以上、碩士以上學歷、副高以上職稱的糖尿病足相關科室組員參加，MDT團隊包括內(nèi)分泌科醫(yī)師2名、糖尿病專科護士、老年醫(yī)學科、血管外科、燒傷科、麻醉科、骨科、康復科、營養(yǎng)科醫(yī)師及傷口專科護士各1名，團隊創(chuàng)建微信工作群。

1.2.2.2MDT工作模式：患者入院當天由內(nèi)分泌科醫(yī)生和糖尿病專科護士共同接診并對患者進行病情評估，包括血糖血壓、并發(fā)癥合并癥、營養(yǎng)狀況和其他疾病情況，尤其對患者的足部情況進行分級評估，并根據(jù)患者情況開展相應的輔助檢查，及時把患者的信息通過微信群分享給MDT成員。入院3 d內(nèi)MDT成員進行病例討論，制定出適合患者的綜合性診療方案，利用微信分享患者的化驗結果及足部情況圖片和其他病情等，住院期間團隊病例討論2～4次，根據(jù)不同患者的情況適量調(diào)整討論次數(shù)。根據(jù)不同患者的情況，老年醫(yī)學科醫(yī)生負責評估心血管狀況和心血管疾病的處理，血管外科醫(yī)生負責評估血管病變情況以及血管重建治療，燒傷整形科醫(yī)生負責指導創(chuàng)面處理、傷口負壓引流、創(chuàng)面清創(chuàng)手術以及足趾截趾治療，骨科醫(yī)生負責評估骨關節(jié)病變及大截肢手術，麻醉科醫(yī)生對患者進行疼痛評估并予以緩解疼痛治療，康復科醫(yī)生負責指導患者康復訓練，營養(yǎng)師提供營養(yǎng)方案，傷口專科護士負責換藥及局部清創(chuàng)處理，內(nèi)分泌科醫(yī)生負責患者住院期間一切診療事宜、宏觀掌控MDT的運行、診療措施的落實以及醫(yī)患溝通，糖尿病專科護士負責跟進診療方案的落實和評估等工作。若患者需進行大截肢手術，則MDT全體組員進行床邊查房，詳細討論，制定術前改善全身狀況、術后康復以及減少潰瘍復發(fā)的綜合方案，并與患者及其家屬進行充分溝通，征得同意后方可實施。

1.3觀察指標

1.3.1降糖效果：住院時采用葡萄糖氧化酶法檢查靜脈血漿血糖包括空腹血糖(FPG)和餐后2 h血糖(2 hPG)，出院前采用卓越型羅氏血糖儀(ACCU-CHEK Performa，Roche Diagnostics GmbH 公司)采指尖末梢血監(jiān)測空腹血糖和2 hPG，檢測入院時和出院后3個月的糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3.2糖尿病足潰瘍創(chuàng)面面積：測量和計算兩組患者入院時和出院后3個月的糖尿病足潰瘍面積。潰瘍面積(cm2)=潰瘍長度(cm)×潰瘍寬度(cm)。

1.3.3糖尿病足治療有效率：糖尿病足潰瘍創(chuàng)面完全愈合為治愈；創(chuàng)面明顯縮小、變淺，滲出液減少為好轉；面積無變化、滲出液未減少為無效；總有效率=(治愈例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4記錄兩組住院時間、住院費用和患者滿意度：患者滿意度采用醫(yī)院常規(guī)使用的滿意度調(diào)查表，滿分為100分。

1.3.5記錄兩組截肢(趾)率：截肢(趾)標準：①Wagner 4～5 級壞疽，盡量降低截肢平面，截肢改為截趾；②Wagner 3 級合并嚴重感染伴有隨全身癥狀危及生命者；③嚴重下肢缺血經(jīng)內(nèi)科治療、血管重建術仍存在不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散的；④Charcot 足合并嚴重感染經(jīng)治療無效并嚴重影響功能者。

1.4統(tǒng)計學處理:用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1基線資料比較:兩組患者入院時基線資料包括DF Wagner分級、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白含量(HGB)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和踝肱指數(shù)(ABI)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組Wagner分級比較[n(%)，n=40]

表2 兩組基線資料比較

2.2兩組降糖效果比較：比較兩組患者治療前后FPG、2 hPG以及出院3個月后HbA1c，上述指標均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血糖控制情況比較

2.3兩組治療前后創(chuàng)面面積、總有效率、截肢(趾)率、患者滿意度、住院時間以及費用情況比較：兩組患者均無大截肢，兩組患者出院3個月后DF創(chuàng)面面積較入院前均明顯縮小，觀察組縮小更為明顯；同時觀察組總有效率為85%，高于對照組的65%；此外觀察組的截趾率、住院時間和住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后創(chuàng)面面積、總有效率、截趾率、住院時間、費用和滿意度比較

3 討論

3.1MDT模式具有臨床可行性：Oakley在1956年首次提出“糖尿病足”這一概念，目前定義為糖尿病患者因長期高血糖，導致下肢遠端神經(jīng)病變，可伴/不伴有不同程度的血管病變，從而引起的足部潰瘍和/或深層組織的破壞，可伴或不伴有感染[8]。DF的發(fā)生發(fā)展牽涉到長期代謝紊亂、氧化應激、炎性因子以及神經(jīng)病變、缺血性病變、感染以及外傷等綜合因素[9]，患者常伴有心腦血管疾病、高血壓、視網(wǎng)膜病變、腎病、血脂異常、焦慮抑郁等疾病[10]。目前醫(yī)院專業(yè)的細分化以及單一科室治療的局限性，均不能滿足糖尿病足綜合管理的需求。因此，國際糖尿病足工作組(IWGDF)和《中國糖尿病足防治指南》均強調(diào)開展MDT診治DF[2，9]。

本研究中，MDT 以內(nèi)分泌科為主體，組建團隊時不僅綜合考慮糖尿病足的發(fā)病機制、發(fā)病誘因、診療原則、糖尿病并發(fā)癥合并癥、康復治療、生活質(zhì)量等多重因素，同時考究組員的職業(yè)素養(yǎng)、臨床經(jīng)驗和學歷職稱。在MDT運行中，所有組員本著“以患者為中心”的原則，責任明確，分工協(xié)作，既能整合不同專科的特長，又能做到及時溝通，能為患者提供更全面的評估和最適合患者的治療方案。此外，MDT組員相對固定，有利于熟悉患者病情，團隊充分利用微信平臺，能及時掌握患者病情信息并予以調(diào)整診治方案，從而提高工作效率。與單科收治請專科會診模式相比，這種模式不僅避免了專科會診醫(yī)師僅從各自專業(yè)出發(fā)而忽略患者整體情況的弊端，更能避免單科會診缺乏有效溝通而導致病情延誤，所以本研究中觀察組患者對醫(yī)護人員和整體治療的滿意度明顯高于對照組。

3.2MDT模式可促進創(chuàng)面恢復、提高糖尿病足治療有效率，減少截肢(趾)率、住院時間和醫(yī)療費用：據(jù)調(diào)查，全世界約每20秒就有1例糖尿病患者面臨截肢[11-12]，截肢患者的死亡率高達22%[13]。DF是糖尿病患者最常見的住院原因之一，且具有治療困難、住院時間長和醫(yī)療費用高等特點，2017年全球糖尿病醫(yī)療費用約7 270億美元，而在中國高達1 100億美元[14]。DF給患者及其家庭以及全社會醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都帶來沉重的負擔[14-16]。MDT模式最早在國外主要應用于惡性腫瘤患者，后應用于糖尿病足患者。研究證實，許多國家獲得了截肢率下降、住院日及住院費用減少等效果[17-18]，目前國內(nèi)已有部分醫(yī)院建立MDT模式，不僅提高了DF的治愈率，更是縮短了住院時間和減少了醫(yī)療費用[19-20]。

本研究中，MDT組員之間緊密配合，內(nèi)科組員首先負責維護患者生命體征和重要臟器功能， 及時糾正代謝紊亂， 盡快控制血糖，改善患者營養(yǎng)狀況和減輕患者疼痛，外科組員首先積極清創(chuàng)、清除壞死組織，控制肢體感染，評估血管狀況，及時行創(chuàng)面修復和血管再通手術。內(nèi)、外科治療同時介入，內(nèi)科治療貫穿始終，不同外科根據(jù)患者綜合情況交叉進行。本研究證實MDT組明顯優(yōu)越于常規(guī)診療模式組，同時MDT組患者的住院時間明顯縮短，醫(yī)療費用也相應減少。

本研究還存在一定不足，比如觀察樣本量小、缺少心理科、高壓氧、放射科、感染科等相關科室參與，觀察指標中未納入合并疾病、DF病程、其他糖尿病慢性并發(fā)癥等因素，此外由于目前減壓鞋具和足部矯形器等預防性器械費用較高，影響了患者的使用。今后擬開展多中心、擴大病例數(shù)、評估更多相關指標的研究，以評估MDT模式對糖尿病足患者的療效。

綜上所述，MDT模式對本地區(qū)DF患者具有良好的療效，以內(nèi)分泌科為中心科室的MDT模式未來可期。