肱骨近端鎖定鋼板內固定術治療劈裂型肱骨大結節骨折對患者肩關節功能的影響

傅中來，陳振華，葉 濤，邱高高，吳 煌

(1.湖北省宜昌市興山縣人民醫院骨科，湖北 興山 443711;2.湖北省宜昌市第二人民醫院(三峽大學第二人民醫院)骨科，湖北 宜昌 443000)

肱骨大結節骨折可分為撕脫性骨折、壓縮性骨折和劈裂型骨折[1]，其中劈裂型肱骨大結節骨折患者的骨折塊大，骨折線與其肱骨干是平行的關系，骨折線上至其肩袖與肱骨軟骨結合處[2]、下至外科頸的位置，該病主要由交通事故、打架斗毆或者摔傷等原因導致，多采用手術治療[3]。目前對于劈裂型肱骨大結節骨折的治療常采用AO鋼板(T型鋼板、三葉草鋼板等)內固定術，固定物主要包括螺釘和張力帶，可有效避免骨折發生再次移位，但是對存在骨質疏松、骨折碎片較小等情況的患者療效不理想[4]，且手術創傷大，易對患者肱骨頭血供造成損傷，進而引起醫源性肩袖損傷，且加之鋼板內固定存在一定的隱患。肱骨近端鎖定鋼板內固定術使用鎖定鋼板和螺釘對患者的骨折處進行固定的效果較好，不易發生骨折處移位，且在進行手術操作的過程中，對患者軟組織的損傷較少，可最大限度地保護其骨膜的血供[5]。目前關于肱骨近端鎖定鋼板內固定術治療劈裂型肱骨大結節骨折對患者肩關節功能的影響還未在臨床上達成統一定論，故本研究對比了該手術與AO鋼板內固定術的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年1月在本院就診的70例劈裂型肱骨大結節骨折患者為研究對象，其中男43例，女27例，年齡20～65歲，平均(42.48±5.17)歲。納入標準：①符合劈裂型肱骨大結節骨折的診斷標準[6]；②患者和家屬了解、知情，并簽署同意書。排除標準：①肩關節有脫位現象；②肩部同一部位出現多處骨折；②身體狀況無法耐受手術；③患者周圍神經存在不同程度的損傷；④患嚴重糖尿病、心腦血管疾病等術前無法有效控制的患者。隨機分為觀察組與對照組各35例。觀察組男20例，女15例；年齡20～64歲，平均(41.87±5.24)歲；骨折原因：交通事故受傷6例、跌倒受傷18例、高空墜落傷5例，其他6例。對照組男23例，女12例；年齡21～65歲，平均(43.09±5.52)歲；骨折原因：交通事故受傷7例、跌倒受傷16例、高空墜落傷7例，其他5例。兩組劈裂型肱骨大結節骨折患者的年齡、性別和受傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2治療方法:對照組采取傳統的AO鋼板內固定術進行治療。方法如下：患者平臥，接受全身麻醉，術者在患者三角肌胸大肌間隙行10 cm左右的切口，切口形狀為弧形，使得肱骨近端充分顯露。醫生逐層分離患者的皮下組織以及肌肉直至使得骨折部位充分暴露，在此過程中要注意保護患者的神經、血管及關節囊，盡量減少損傷。醫生直視患者的骨折部位以進行復位，采用克氏針來臨時固定，并隨時注意復位程度。醫生完成復位之后，采取螺釘以及鋼板固定骨折骨塊。術后患者的手臂應接受三角巾的固定，且進行合適的循序漸進的肩關節恢復鍛煉，醫生適時對其進行鎮痛，注意定期復查。

觀察組采用肱骨近端鎖定鋼板內固定術進行治療。方法如下：手術切口和骨折復位方式與對照組基本一致，在確定患者骨折部位的復位效果理想后，醫生在其肱骨大結節頂點下方0.5 cm處放置肱骨近端鎖定鋼板，在結節間溝后緣遠端1 cm處施行固定。醫生縱向切開患者骨折遠端的皮膚直至到達其三角肌止點前方，于肱骨遠端處行鉆孔操作，使得鎖定鋼板遠端充分暴露，利用鎖定螺釘固定鋼板，注意觀察固定的效果，在確定鋼板放置的位置正確后，醫生通過留置的引流管仔細沖洗術區，并逐層關閉手術造成的切口。

1.3觀察指標

1.3.1療效評估:術后采用Neer評分[7]評估兩組患者的肩關節功能，優：患者肩關節Neer評分為90～100分；良：患者Neer評分為80～89分；中：患者的Neer評分為70～79分；差：患者的Neer評分<70分。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.2兩組患者手術指標比較:記錄兩組患者手術所需時間、骨折部位痊愈耗時以及術中出血量并進行比較。

1.3.3兩組患者各時間點肩關節功能評分比較:分別于手術前、術后2個月和術后4個月利用Neer量表評估劈裂型肱骨大結節骨折患者的肩關節功能恢復狀況。

1.3.4并發癥:記錄所有患者術后4個月期間各種并發癥的發生情況，主要包括螺釘松動、骨折不愈合以及鋼板斷裂。

1.4統計學處理:采用SPSS22.0統計學軟件進行t檢驗與χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者肩關節恢復程度比較:觀察組患者的優良率明顯高于對照組(χ2=4.158，P=0.041)。見表1。

表1 兩組患者肩關節恢復程度比較[n(%),n=35]

2.2兩組患者手術指標比較：觀察組手術用時和骨折愈合時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.3兩組患者各時間點肩關節功能評分比較：手術前兩組患者的肩關節功能評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后2個月時，觀察組患者的肩關節功能評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后4個月時，兩組患者的肩關節功能評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者各時間點肩關節功能評分變化分，n=35)

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較：兩組患者出現螺釘松動、骨折不愈合和鋼板斷裂等術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較[n(%),n=35]

3 討論

劈裂型肱骨大結節骨折屬于目前比較常見的骨折類型，患者肩部功能會受到不同程度的損傷，若選擇的手術方法不恰當，會嚴重影響其骨折部位的功能恢復，使其無法正常工作生活，危害患者的身心健康，所以盡早采取合適的治療手段非常關鍵，而治療該骨折的主要目的是緩解患者骨折部位的疼痛，并幫助患者的肩關節恢復[8]。AO鋼板內固定術作為目前臨床最常使用的手術方法之一，其治療效果不夠理想，患者術后恢復慢，且易發生肩關節功能障礙。肱骨近端鎖定鋼板內固定術采用的鎖定鋼板錨合力良好，有利于患者骨折愈合，促進功能恢復[9]。本研究發現肱骨近端鎖定鋼板內固定術治療的患者肩關節功能優良率明顯高于AO鋼板內固定術治療的患者。肱骨近端鎖定鋼板內固定術治療的患者手術用時和骨折愈合時間均明顯短于AO鋼板內固定術，術中出血量明顯少于AO鋼板內固定術。既往研究指出，肱骨近端鎖定鋼板內固定術采用的鋼板其固定位置不會影響肱骨的血供，故可極大程度促進患者的康復[10-11]。本研究結果與其類似，原因可能是肱骨近端鎖定鋼板內固定術能按照不同患者的不同骨折情況從不同的方向置入鋼板，針對性強，故固定效果較好，同時術中的鎖定螺釘一般是按照交叉的位置進行排列，能夠顯著減少螺釘鋼板松動的風險，從而可以保證固定的效果。

本研究還發現術后2個月時，采用肱骨近端鎖定鋼板內固定術的患者的肩關節功能評分明顯AO鋼板內固定術。兩組患者出現螺釘松動、骨折不愈合和鋼板斷裂等術后并發癥的概率無明顯差異。既往研究指出AO鋼板內固定術后需對患者進行很長一段時間的固定，導致其骨折愈合慢[12-13]。本研究結果與其類似，可能是因為AO鋼板內固定術容易引發患者骨折部位周圍的軟組織有粘連現象，導致其肩關節活動功能恢復緩慢。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板內固定術治療可明顯提高劈裂型肱骨大結節骨折患者肩功能恢復效果，能有效減少患者術中出血量，并加速患者肩關節功能恢復。但本研究的不足之處在于樣本量較少，結果可能存在一定偶然性，未來還需增加樣本量進一步深入研究。