2型糖尿病視網膜病相關危險因素研究

陳玉冰，孫 侃

(1.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院內分泌代謝科，新疆 石河子 832000)

根據國際糖尿病聯合會(IDF)的最新統計，預計2045年全球糖尿病患者在如今5億人的基礎上還將增加51%[1]，在所有糖尿病的患者當中，2型糖尿病(T2DM)流行度最高，所占比例可達90%以上[2]，當糖尿病到達一定程度時，可能會并發糖尿病視網膜病變(DR)，這是當今社會造成嚴重視力影響甚至失明的主要原因[3]，如何防治其發生發展便成為近年來大眾所關注的熱點問題。

DR發病率高且潛伏期長，早期一般沒有明顯癥狀，而當自覺視力受損時，已達到晚期病變，可供選擇的治療方法非常有限,需要接受反復治療，如激光光凝、玻璃體切割術等，但效果往往不理想,只能保存部分的視力功能[4]，所以應盡早進行DR的防治及篩查。識別DR的危險因素有助于選擇適當的預防措施，故本次通過研究T2DM患者合并DR的患病率及相關獨立危險因素分析，從而為臨床防治DR的發生發展提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2020年8月1日～2021年7月31日在本院內分泌代謝科住院的T2DM患者共785例，其中男497例，女288例；年齡15～89歲，平均(57.15±12.974)歲。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準：①所有患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)所制定的T2DM診斷標準；②所有患者均行眼底照相或造影檢查，若兩者都進行且結果存在差異，以眼底造影為準。排除標準：①排除1型糖尿病、高血壓等其他病變所致的眼底病變患者；②合并急性代謝性疾病及嚴重肝、腎、心功能不全者；③合并原發性腎臟損害者。

1.2研究方法：①資料：收集患者包括性別[男(%)][Sex，Men(%)]、年齡(Age)、病程(DUR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FCP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(sCr)、尿酸(UA)、胱抑素C(CysC)、腎小球濾過率(eGFR)、尿微量白蛋白(MAU)共16項研究指標。②分組：對兩只眼睛進行分級，只選擇較差的眼睛進行分析，眼底病變按照2002年國際臨床分級標準，分為無DR組(NDR)，輕、中、重非增殖期組(NPDR)、增殖期組(PDR)共5組。

1.3統計學方法：應用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析，組間差異性別用Fisher確切概率法分析，余連續數據用Kruskal-Wallis H檢驗分析，DR與各影響因素的關系用Spearman秩相關分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1T2DM患者中DR患病率：785例T2DM患者中共檢出DR患者175例，總患病率22.29%，其中輕度NPDR 110例(62.86%)，中度NPDR 47例(26.86%)，重度NPDR 6例(3.42%)，PDR 12例(6.86%)。

2.2組間各影響因素差異性比較：DR不同分期組間各影響因素的差異性比較見表1。5組間的Age(歲)、DUR(年)、SBP(mmHg)、HbA1c(%)、FCP(nmol/L)、TC(mmol/L)、LDL(mmol/L)、sCr(mmol/L)、CysC(mg/L)、eGFR(ml·min/1.73 m2)、MAU(mg/L)差異有統計學意義(P<0.05)，Sex[Men(%)]、DBP(mmHg)、FPG(mmol/L)、TG(mmol/L)、UA(μmol/L)差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 DR不同分期組間各影響因素的差異性比較

2.3DR與各影響因素的Spearman相關性分析：DR與Age、DUR、SBP、HbA1c、TC、sCr、CysC、MAU的相關分析見表2。結果顯示DR與Age(r=0.184，P<0.05)、DUR(r=0.340，P<0.05)、SBP(r=0.126，P<0.05)、HbA1c(r=0.096，P<0.05)、TC(r=0.074，P<0.05)、sCr(r=0.134，P<0.05)、CysC(r=0.293，P<0.05)、MAU(r=0.236，P<0.05)呈正相關，表明年齡越大，病程越長，SBP越高，血清HbA1c、TC、sCr、CysC越高，MAU越高，DR越嚴重。

表2 DR與Age、DUR、SBP、HbA1c、TC、sCr、CysC、MAU的相關性分析

DR與FCP、eGFR、UA、 DBP 、 FPG 、TG、LDL的相關分析見表3。結果顯示DR與FCP(r=-0.147，P<0.05)、eGFR(r=-0.263，P<0.05)呈負相關，表明血清FCP、eGFR越低，DR越嚴重。

表3 DR與FCP、eGFR、UA、 DBP 、 FPG 、TG、LDL的相關性分析

2.4DR的多因素回歸分析：DR的多因素Logistic回歸分析見表4。結果顯示DUR(β=0.078，OR=1.082，P<0.05)、SBP(β=0.012，OR=1.012，P<0.05)、HbA1c(β=0.149，OR=1.160，P<0.05)、MAU(β=0.001，OR=1.001，P<0.05)為DR的獨立危險因素，表明DUR越長、SBP越高、血清HbA1c越高、MAU越高，DR發生率越高，FCP(β=-0.617，OR=0.540，P<0.05)為DR的保護因素，表明血清FCP越低，DR發生率越高。

表4 DR的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DR潛伏期長，病程不可逆，早期不累及黃斑則不會引起明顯的視力下降，所以患者就診時往往已經處于增殖期，此期視網膜新生血管形成、玻璃體積血，最后因玻璃體增殖膜的形成而導致視網膜脫離，造成失明，這也是DR成為致盲率較高眼底疾病的原因之一[5]。

眾所周知，雌激素對女性生殖健康非常重要，不僅于此，有研究表明，雌激素對血管內皮具有保護作用，可保護視網膜免受高血糖條件下的損害，甚至可選擇作為治療糖尿病視網膜病變的有效手段[6],故絕經前女性可能發生DR風險更低，本次研究結果表明，性別與DR無相關性，但收集數據中存在許多絕經后老年女性，DR與性別是否相關還須考慮多種因素影響，做具體研究。

年齡是否影響DR的發生說法不一，有學者認為，年齡越大，發生DR風險越高[7],但也有大型研究表示，年齡越輕，越容易發生DR[8]。本研究在排除病程等相關混雜因素之后，發現年齡與DR無明確相關性。糖尿病持續時間越長，發生DR的風險越高[9-10]，在中國大陸一項13 473例T2DM患者合并DR相關危險因素的橫斷面研究中顯示，糖尿病持續時間每增加5年，DR的發生率顯著增加，但在糖尿病持續時間增加至20年后，DR的發生率將不再發生顯著變化[8]。

血壓(Bp)也是DR的一個重要危險因素。臨床試驗證據表明，在亞洲糖尿病合并高血壓的人群樣本中，治療但控制不良以及未經治療的高血壓與DR的發生顯著相關，其中較高的SBP水平與DR和可威脅視力的糖尿病視網膜病變(VTDR)相關，而DBP水平與DR和VTDR無關[11]。本次研究結果表明SBP越高，發生DR風險也越高，而DBP與DR不相關，這與Liu Lei[11]等研究結果一致。長期血糖控制不佳易導致DR的發生發展，HbA1c可以反映近2～3個月的血糖水平，不受瞬時血糖變化的影響，與DR風險密切相關[8，10-12]。有研究表明，HbA1c檢測是否存在DR比FPG更加敏感[13]，這可能與FPG瞬時性大，受當前多種因素影響，不能代表長期血糖控制情況有關。FCP是胰島素產生和胰島素抵抗的生物標志物，可能對糖尿病微血管病變的發生、發展產生影響，且被認為與DR的發生呈負相關[14]。本次研究結果表明，FCP為DR的保護因素，即FCP越低，DR越嚴重,與Wang Y[14]等人結果一致。

DR與糖尿病腎病(DN)在糖尿病微血管病變中有近乎相同的發病機制，兩者關系密不可分[7，15]，MAU對診斷早期DN有重要意義。本研究結果顯示，MAU升高是DR的獨立危險因素，與Ghamdi AHA[9]研究結果一致。sCr、eGFR、CysC經相關分析后顯示均與DR相關，但經多因素Logistic回歸分析后表明，sCr、eGFR、CysC不是DR的獨立危險因素，這與蔡鑫[16]、項杰等[17]人的研究不符。UA被認為是DR的獨立危險因素[17-18],原因可能與高尿酸可促進視網膜炎性反應和氧化應激有關[19]，但本研究未發現UA與DR存在相關性，鑒于此，還需要更大樣本量的隨訪研究來證實。

血脂是否為DR獨立危險因素各研究結果并不一致。石家莊一項納入1 008例糖尿病患者的研究中，認為TC、TG與DR發生的危險程度相關[7]，本研究結果則表明TC、TG、LDL并非與DR的獨立危險因素，這與譚慧玲等人[20]結果一致，造成這種差異性可能與地區、民族、生活習性等因素相關。

綜上所述，本研究結果表明DUR、SBP、HbA1c、MAU為DR的獨立危險因素，而FCP為DR的保護因素，這有助于對DR進行早期干預，如定期篩查，注意監測并控制血壓、血糖、尿微量白蛋白等，以減少DR的患病率，提高糖尿病患者的生活質量。然而，本課題研究的不足之處在于T2DM合并DR不同分期的樣本量較少，其代表性較局限，且未探討DR嚴重程度與各影響因素的回歸分析等，下一步研究還需改進。