食管癌根治術后患者心理彈性在家庭功能與恐懼疾病進展的中介效應研究*

張 銳，劉鴻芹

(1.中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院胸部腫瘤外科，杭州 310022；2.浙江省腫瘤醫院臺州院區胸部腫瘤外科，浙江臺州 325000)

食管癌發病率居中國常見惡性腫瘤第 8位，在惡性腫瘤死因中位列第6，5年存活率僅為19.9%[1]。手術是中早期食管癌的主要治療手段，但術后進食方式改變、反流癥、吻合口狹窄或愈合不良、慢性咳嗽、營養不良等極大地影響患者及其家庭的生理、心理、社會功能。恐懼疾病進展(fear of disease progression，FoP)是指個體對與其現存疾病相關癥狀復發或惡化有關的擔憂恐懼狀態。嚴重的FoP是惡性腫瘤患者最常見的心理應激失調標志之一[2]。心理彈性起效的補償機制認為，機體抵御危險因素的能量損耗可以通過自身或其他途徑(社會支持、家人關心)進行補償，損耗和補償力量對比決定了應激走向[3]。本研究選擇心理彈性和家庭功能作為自身和家人補償途徑。心理彈性是面臨應激、不適、壓力等窘境時，社會成員能避免、擺脫傷害，成功適應和諧發展的心理資源和潛能[4]。在原發性肝癌患者中，心理彈性是FoP的負向預測因子[5]。家庭因素是心理彈性保護性因素之一。家庭功能指綜合水平上滿足家庭各成員能力的程度[6]。家人的關愛支持有助于結直腸癌患者緩解癌因性疲乏及膀胱癌術后患者改善認知調節[7]。基于此，本研究提出以下假設：(1)家庭功能可能與食管癌根治術后患者FoP呈負相關，心理彈性及各因子可能與其FoP呈負相關；(2)家庭功能通過心理彈性對食管癌根治術后患者FoP的間接效應明顯。作者選取中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院食管癌根治術后患者作為研究對象，通過分析以上三者關系，為食管癌根治術后患者管理提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院胸部腫瘤外科的食管癌根治術后患者作為研究對象。納入標準：(1)病理證實為原發性食管癌且本次住院期間接受食管癌根治術；(2)年齡大于或等于18 歲；(3)具備正常溝通交流能力；(4)取得患者或其授權人書面同意。排除標準：(1)有精神病史；(2)食管癌術后二次入院、行二次手術或轉入重癥監護室者。依據橫斷面研究中按均值及置信區間計算樣本量，計算公式：n=(Z1-α/2σ/δ)2獲取樣本量，參考相關文獻[8]，標準差σ=8.50，允許誤差δ=0.90，α=0.05，n=343，為防止無效問卷增加15%的樣本量，最終總樣本量至少為395例。本研究獲得中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院倫理委員會支持。

1.2 方法

1.2.1一般資料問卷

一般資料問卷內容，包括年齡、性別、疾病分期、病變部位、住院時間、主要照顧者類型、是否經歷過免疫或放化療、醫保支付方式等。

1.2.2家庭關懷度指數問卷(APGAR)

APGAR由美國華盛頓大學的SMILKSTEIN[9]依據家庭特征編制，創立伊始，該量表用于篩選功能障礙家庭，以便家庭治療的實施。1995年呂繁等[10]將其引入中國。APGAR包括適應、合作、成長、情感、親密等5方面的感受，共5個條目，每條目正向計分0～2分，總分為所有條目得分之和，為0～10分。目前，該問卷因具有簡單便捷的特點已被廣泛應用于腫瘤患者家庭功能評估，Cronbach’s α系數為0.756～0.882，本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.903。

1.2.3Connor-Davidson韌性量表 (CD-RISC)

CD-RISC由CONNOR和DAVIDSON于2003年研制，Cronbach’s α系數為0.89，重測信度0.87，YU等[11]2007年修訂為中文版，用于探索不同境遇下個體的心理適應程度。此量表包括堅韌、樂觀、自強3個分量表25道題目，使用Likert5級計分(0～4),得分為0～100分，得分越高，應激適應能力越好。該量表被應用于乳腺癌、直腸癌、肺癌等患者群體中，本研究中總量表和各分量表的Cronbach’s α系數為0.897。

1.2.4FoP簡化量表(FoP-Q-SF)

FoP-Q-SF由HERSCHBACH等[12]在2005年編制，MEHNERT等[13]2006在此基礎上簡化，探索乳腺腫瘤患者對預后的擔憂程度，Cronbach’s α系數為0.87。2016年，吳奇云[14]引進該量表并評估原發性肝腫瘤患者，Cronbach’s α系數為0.883。當前FoP-Q-SF由各包含6道題目的生理健康、社會家庭兩個分量表組成，賦值1～5分，總分12～60分，分數越高，患者的恐懼程度越高。該量表被應用于乳腺癌、轉移性黑色素瘤、前列腺癌患者中，本研究Cronbach’s α系數為0.952。

1.2.5資料收集方法

調查開始前，由科室護士長為負責人，統一對3名成員(本文作者和兩名責任護士)進行為期3 d的培訓，掌握調查方法。出院當天發放問卷，使用統一指導語向研究對象解釋本研究目的、回答方法及注意事項，取得書面知情同意后開始調查。問卷由研究對象本人或調查員根據本人口述后協助完成。問卷由調查員檢查當場確認無誤后回收。共發放406份問卷，回收有效問卷402份(其中59份為協助填寫)，有效回收率為99.01%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者基線資料

共納入402例食管癌根治術后患者，年齡49～81歲，平均(68.14±11.46)歲；男390例(97.01%)，女12例(2.99%)；病理分期Ⅰ期81例(20.15%)，Ⅱ期216例(53.73%)，Ⅲ期105例(26.12%)；病變位于食管上段者43例(10.70%)，中段者229例(56.97%)，下段者130例(32.33%)；214例(53.23%)患者術后住院時間為7～<16 d，156例(38.81%)為16～30 d，32例(7.96%)大于30 d；主要照顧者為家人和護工者289例(71.90%)，單獨家人者83例(20.65%)，單獨護工者30例(7.45%)；經歷過免疫或放化療者239例(59.45%)，單純手術治療者163例(40.55%)；醫保支付方式為農村醫療保險者319例(79.35%)，城市醫療保險者83例(20.65%)。

2.2 食管癌根治術后患者各指標得分情況

經Kolmogorov-Smirnov檢驗顯示本組患者APGAR、CD-RISC、FoP-Q-SF及其各維度得分均不呈正態分布。APGAR總分為7.00(6.00,8.00)分，CD-RISC總分為53.00(52.00,56.00)分，FoP-Q-SF總分為30.00(29.00,36.00)分。各維度得分見表1 。

表1 食管癌根治術后患者各指標得分情況[M(P25,P75),n=402,分]

2.3 食管癌根治術后患者家庭功能、心理彈性、FoP相關性分析

Spearman分析顯示，本組食管癌根治術后患者APGAR和CD-RISC總分呈正相關(r=0.411,P<0.001)，APGAR和FoP-Q-SF總分呈負相關(r=-0.469,P<0.001),CD-RISC與FoP-Q-SF得分呈負相關(r=-0.582,P<0.001)，見表2。

表2 食管癌根治術后患者心理彈性、家庭功能、FoP相關性分析

2.4 食管癌根治術后患者心理彈性在家庭功能、FoP間的中介效應分析

通過Harman單因素分析檢驗量表是否存在共同方法偏差，對評價家庭功能、心理彈性、FoP的3個量表所有條目實行未旋轉因子分析。共抽取11個特征值大于1的公因子，以40%為上限制，本研究第1個公因子解釋了變異率的34.70%，不存在共同方法偏差，可以開展進一步數據處理。

采用AMOS22.0以食管癌根治術后患者APGAR得分為自變量，CD-RISC得分為中介變量，FoP-Q-SF得分為因變量，建立結構方程模型。通過最大似然法對結構方程模型進行擬合，各指數顯示模型可接受，見表3。模型顯示，家庭功能對FoP有直接負向預測作用(β=-0.244，P<0.001)，家庭功能對心理彈性有直接正向預測作用(β=0.652，P<0.001)，心理彈性對FoP有直接負向預測作用(β=-0.597，P<0.001)，心理彈性在家庭功能和FoP之間起著部分中介作用，中介效應值為0.652 (-0.597)=-0.389，中介效應在總效應中所占的比值為-0.389/(-0.634)=61.36%。患者家庭功能與心理彈性及FoP的關系見圖1，中介模型各變量效應值見表4。

表3 模型整體擬合優先度指標

圖1 患者家庭功能、心理彈性、FoP關系(標準化)

表4 中介模型各變量效應值(標準化)

3 討 論

3.1 食管癌根治術后患者家庭功能、心理彈性、FoP現狀

本組食管癌根治術后患者家庭功能令人滿意，與相關研究結果一致[15]。其中，情感、親密得分理想，主要原因是康復和預后成為焦點，家人間的支持不可或缺。且研究場所為省級三級甲等醫院，就醫患者和家屬治療意愿強烈。然而，成長、合作、適應得分水平有待提高，家人對術后康復的配合性、專業性及對患者特殊時期心理的了解上還需提升。本研究中CD-RISC得分處于中等偏下水平，與田佳[16]、劉蘭珍[17]的報道相似，低于婦科惡性腫瘤術后患者[18]、結直腸癌患者[19]，提示食管癌根治術后患者對手術、康復等適應不足，心理潛能有待加強。食管癌患者術后疼痛限制咳嗽和下床活動，禁止經口進食、管路置入等導致口干、咽喉不適，以及營養失調、吻合口愈合緩慢、經口進食推遲等讓患者生活質量明顯下降。家人的陪伴能給患者一定的慰藉，但患者須放棄原有職責和角色功能，這種“負罪”與“愧疚”也加劇了患者消極感受。食管癌根治術后患者的FoP-Q-SF得分高于李露[20]的報道，主要因本研究中患者術后平均住院時間長，且大部分接受過放化療及免疫治療等；但低于多發性骨髓瘤[21]、肝癌[22]、婦科惡性腫瘤[23]、乳腺癌患者[24]。患者中年長者人生閱歷和生活事件處理策略相對豐富，且職業、家庭等方面趨于穩定，可能接受、適應罹患癌癥現實更快。本研究中Ⅰ、Ⅱ期患者占比大，初步完成康復任務，對返家和未來康復充滿希望。而婦科、乳腺腫瘤患者恐懼復發的擔憂較嚴重，除了女性性格特質外，部分患者還擔憂生育受挫。

3.2 食管癌根治術后患者的心理彈性、家庭功能與FoP相關性

本研究發現，食管癌根治術后患者心理彈性與FoP呈負相關，這一發現與乳腺癌、卵巢癌患者[25]類似。資源保存理論認為，個體一切活動的動力都是維持和儲存有助于滿足個體需求的資源[26]。這一學說解釋了心理彈性水平高的患者有利于克服擔憂食管癌復發心理。因為心理彈性高者，心理靈活性也越高，有助于從積極角度看待困難，提升其應激適應力。心理彈性水平高的食管癌根治術后患者能理性清醒地察覺到隨著手術及其他各項治療康復措施的推進，充分利用現有的各種資源積極配合康復，可獲取更多積極體驗。

而食管癌根治術后患者家庭功能與FoP呈負相關，與盧芊潤等[27]以乳腺癌患者為研究對象得出的結論相似。姜冉冉[28]研究顯示，在家庭過程模式理論中，作為整體，家庭的首要任務就是解決各類家庭問題。對于經歷食管癌手術的術后患者機體處于應激狀態，家人的全力呵護、物質幫助、溝通交流、尊重理解及陪伴左右，可明顯緩解個體應激反應，激發抗擊疾病的信念[29]。

家庭功能與心理彈性呈正相關，是出現最早也最久的心理彈性保護性因素。心理彈性既是生來具備的個人特質，也會隨后天因素不斷加固或損耗。家庭成員的支持與幫助為食管癌術后患者塑造信任、鼓勵、照護等堅強后盾[30]，患者再次開啟自我調節和認同，可不同程度地提高心理彈性[31]。

3.3 食管癌根治術后患者心理彈性在家庭功能對FoP的影響中存在部分中介效應

本研究結果顯示，食管癌根治術后患者的心理彈性在家庭功能和FoP中存在部分中介效應。有研究提出了應激保護性因子發揮作用的補償機制[32]，即機體通過應激產生的能量損耗須通過內在特質或外在渠道進行補充。在本研究中，就是科學合理的家庭功能打造出充分理解、無條件接納的環境，可幫助患者加固心理和精神防線，開啟心理重塑和康復之旅。反之，家庭功能低下者，患者會感覺自己孤立無援，精力被憂慮、恐懼等分散，不利于康復。本研究結果顯示，心理彈性的中介效應占比61.36%，為部分中介效應。本研究認為，可嘗試以下措施：(1)借助“模范”的榜樣作用幫助患者提升心理彈性，邀請康復良好者“現身說法”；(2)努力提高家屬食管癌康復知識水平；(3)鼓勵患者和家人通過“秘密郵箱”及其他方式坦誠交流。

本研究結果顯示，食管癌根治術后患者心理彈性在家庭功能和FoP之間起著部分中介效應。但本研究僅僅采用橫斷面研究方法，需開展不同時間點縱向設計，以推斷各變量的因果關系；且研究對象來源及地域單一，且只考慮心理彈性這一中介變量，忽略了影響FoP的其他因素。因此，有待于今后開展縱向、多中心、大樣本調查，同時納入其他影響因素。