網狀植皮治療化膿性汗腺炎一例

周圣杰 徐 剛, 羅 藝, 張筱薇 白麗民

1揚州大學臨床醫學院，揚州，225001；2 江蘇省蘇北人民醫院燒傷整形科，揚州，225009；3大連醫科大學臨床醫學院，大連，116000

臨床資料患者，男，48歲。于2020年10月21日收入江蘇省蘇北人民醫院(以下稱筆者醫院)燒傷整形科，自述十年前開始出現右臀部紅腫、流膿，當地醫院切開引流等治療后又再復發，且范圍漸增大，近年來無好轉，患者為求進一步治療來診，以“臀部軟組織感染”收入筆者醫院。患者既往糖尿病病史4年，口服藥物治療(二甲雙胍，2000 mg/d)，自述可控。肥胖(身高：178 cm，體重：98 kg，BMI：30.9)，吸煙30年，每天20支。母親和弟弟有類似病史。

體格檢查：生命體征平穩，各系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：前胸、腋窩和后頸部見散在結節、囊腫。右臀部見多個質韌結節，部分可有開口，內有膿液流出，多個結節融合成片，伴周圍大片色素沉著，壓痛(+)，邊緣稍紅腫。左臀部外側見少許質韌結節，部分可有開口，內有膿液流出(圖1)。入院診斷：(1)化膿性汗腺炎；(2)2型糖尿病。于入院第2天進行右臀病灶切除，將流膿組織以及壞死組織切除送檢，分別用鼓式取皮刀及滾軸刀將切除的皮膚病損組織反取皮，1%總體表面積(total body surface area，TBSA)薄中厚皮片制備成網狀皮片，余1% TBSA厚皮片剪郵票皮備用。雙氧水、稀碘伏、優可適、生理鹽水沖洗創面，后將備好的皮片貼敷于創面上，將一次性負壓引流裝置置于創面。術后第7天拆除右臀VSD。VSD拆除后第2天將第1次手術植皮去除后行右臀擴創，取頭皮薄中厚皮片制成網狀皮片植于創面，將一次性負壓引流裝置置于創面。術后繼續常規換藥。第2次手術后14天，我們進行了第3次手術，將腹股溝的病灶切除并將切除組織送病理科檢查(圖1b～1i)，后利用雙側推進皮瓣覆蓋創面。術后實驗室檢查顯示患者有輕度的貧血(血紅蛋白：11.7 g/dL)，予以懸浮少白紅細胞輸注，輸血后無特殊不適。右臀及腹股溝皮損組織病理示：可見鏡下組織被覆鱗狀上皮，灶區鱗狀上皮缺失，代之以炎性滲出及炎性肉芽組織，間質內囊腔形成，囊內見角化物，囊壁外見較多淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等炎癥細胞浸潤，部分區血管擴張充血、出血(圖2)。根據病理結果和臨床表現可確診為：化膿性汗腺炎(hurley-Ⅲ級)。術后第8天創面大部分愈合，皮片皮瓣均存活良好，病人出院。術后第6個月進行了隨訪，患者植皮部位雖有一定的色素沉著，但沒有再出現任何臨床癥狀，患者自覺滿意(圖3)。

1a：第一次手術的術前照片；1b：第一次手術的術中照片；1c、1d：第一次手術中切除的組織；1e：第一次手術的術后照片；1f：第二次手術的術前照片；1g：第二次手術的術中照片；1h：第二次手術的術后照片；1i:第二次手術術后七天

2a：右側臀部毛囊周圍淋巴細胞和中性粒細胞浸潤；2b：右側臀部感染組織微血管充血；2c、2d:腹股溝表皮上毛囊的開口和被堵塞的毛囊(→)

圖3 出院6個月后，植皮區仍有疤痕和色素沉著，但不再有疼痛結節、囊腫以及化膿的竇道

討論反常性痤瘡(acne inversa，AI)/化膿性汗腺炎(hidradenitis suppurativa，HS)是一種因毛囊閉鎖導致毛囊皮脂腺單位受累的慢性復發性炎癥性皮膚病，好發于腋下、腹股溝、會陰、肛周等頂泌汗腺分布區域，主要表現為青春期開始出現的疼痛性、深在性、炎癥性皮損，繼而形成膿腫、竇道、瘢痕等，引起的疼痛和瘙癢會對患者的日常生活、工作和學習等造成不小的困擾，同時病灶處的組織纖維化、真皮攣縮和皮膚硬化也會對美觀造成影響，給患者帶來社交壓力以及心理負擔，嚴重影響患者生活質量[1-4]。

治療分為內科治療和外科治療。內科治療包括抗生素、糖皮質激素和生物制劑，然而這些治療有一定的不良反應和較高的復發率[5]。然而，手術是一個較好的治療選擇，特別是對于那些采用保守治療的嚴重病例。急性炎癥期消除后，建議廣泛手術切除，并開始計劃重建，以達到最好的結果，從而減少術后復發和并發癥的風險。它具有成本效益，防止了皮膚攣縮和過度瘢痕，并顯示了良好的功能和美學效果[6]。手術主要包括病灶的切除、創面的修復和術后護理。Mehdizadeh等[7]最近的系統回顧和薈萃分析顯示化膿性汗腺炎手術治療的總體復發率較低(15%)，皮瓣移植的復發率為8%和皮片移植的復發率為6%。而不含皮膚附件的刃厚皮片移植在復發方面可能優于皮瓣修復或原位縫合[8]。分期手術要優于一期手術，且將局部廣泛切除到皮下健康的脂肪組織能降低復發率(18%復發率)[9]。吸煙和肥胖是引起該病的兩個重要因素，術后控制體重和戒煙也能有效降低復發率[10]。

在我們案例中，患者的臀部病灶進行了廣泛切除，先使用病灶處組織反取皮覆蓋創面，二次頭皮網狀植皮再次覆蓋創面，獲得了滿意的效果。網狀植皮片的網狀結構有利于術后引流，負壓創面治療技術有利于傷口與皮片的吻合。我們都知道，臀部換藥并不方便；負壓創面治療技術可以減少換藥，促進傷口愈合。VSD的優點有：①VSD使創面處于密閉環境，能夠避免外界 細菌入侵，并可及時清除細菌培養基和創傷后受損 組織產生的毒性分解產物，減少機體對毒性產物的吸收，降低感染發生率[11]；②植皮區域的均勻壓力與制動是植皮成功的關鍵，VSD所提供的全方位均勻負壓使皮瓣與創床均勻接觸，有效提高皮片成活率[12]。

化膿性汗腺炎是一種少見病，關于網狀植皮和VSD這兩種技術聯合應用于化膿性汗腺炎中的報道也較少。本病例為化膿性汗腺炎的外科治療提供了一種有效的傷口覆蓋方法，效果良好，供大家參考。