足跟部扁平苔蘚繼發鱗狀細胞癌一例

代子佳 王 瑩 寸玥婷 喻光蓮 楊正慧 劉彤云

昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科，云南昆明，650032

臨床資料患者，男，36歲。雙足跟角化斑塊30余年，左足跟腫塊、潰瘍2個月。30余年前，患者偶然發現雙側足跟各一黃豆大膿皰，稍隆起于皮膚表面，其內可見白色膿液，無明顯自覺癥狀。自行針刺擠壓后膿皰干涸，但局部反復糜爛、脫屑交替出現，以冬季為著，皮損表皮逐漸增厚，面積進一步擴大，皮損及周圍可見散在、數個藍灰色斑片?；颊咴啻斡诋數蒯t院診療均不見好轉，且左側足跟處進一步出現潰瘍、滲液、結痂。6個月前至我院就診，考慮“扁平苔蘚”，予以“羥氯喹、復方甘草酸苷片”口服及“夫西地酸乳膏、鹵米松乳膏”外用后效果不佳，后患者未規律隨診。2個月前于左側足跟潰瘍基礎上出現隆起性增生腫塊，偶有滲液，疼痛明顯。為求進一步診治，遂至我科就診。既往史:否認高血壓、糖尿病及腫瘤相關疾病等病史。否認特殊感染史、砷接觸史及長期免疫抑制劑用藥史。否認腫瘤家族史。

體格檢查：系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左側足跟可見潰瘍基礎上一雞蛋大乳頭瘤樣外生性腫物，由新鮮粉紅色肉芽組織構成，表面可見淡粉色至白色分泌物滲出，局部表面覆有血痂，腫物邊緣較規則，周圍可見少量白色鱗屑及散在藍紫色斑片分布(圖1a)，壓痛明顯；右側足跟可見鵪鶉蛋大侵蝕性、角化性斑塊，表面領圈狀脫屑，皮損基底部及周圍可見散在藍灰色、藍紫色斑片(圖1b)。

圖1 1a：左足跟潰瘍基礎上一雞蛋大乳頭瘤樣外生性腫物，由新鮮粉紅色肉芽組織構成，表面可見淡粉色至白色分泌物滲出，局部表面覆有血痂；1b：右足跟可見一鵪鶉蛋大侵蝕性、角化性斑塊，表面領圈狀脫屑，皮損基底部及周圍可見散在藍灰色、藍紫色斑片

實驗室檢查：血常規、肝、腎功能未見明顯異常。尿常規：尿糖+，尿膽原+；血糖：8.30 mmol/L；糖代謝檢查：血清果糖胺343.9 mmol/L, 糖化血紅蛋白7.5%；脂代謝：總膽固醇7.20 mmol/L, 游離膽固醇2.78 mmol/L, 甘油三酯4.29 mmol/L, 高密度脂蛋白膽固醇0.73 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇3.48 mmol/L。雙足正側位片：1、雙足退行性改變，伴雙側跟骨骨刺形成；2、左足跟部軟組織局限性外突改變，密度增高；3、右側舟骨內份骨質改變，多考慮副舟骨。皮損組織病理示：(左足)表皮角化過度伴灶性角化不全，鱗狀上皮細胞增生，異型性明顯，細胞核大深染，胞漿豐富，可見鱗狀渦及角珠形成(圖2a)；(右足)表皮顯著角化過度，顆粒層灶性增厚，棘層肥厚，基底層細胞灶性液化變性，皮突呈鋸齒狀。真皮乳頭層毛細血管擴張，可見淋巴細胞浸潤(圖2b)。

圖2 2a：左足表皮角化過度伴灶性角化不全，鱗狀上皮細胞增生，異型性明顯，細胞核大深染，胞漿豐富，可見鱗狀渦及角珠形成(HE，×200)；2b：右足表皮顯著角化過度，顆粒層灶性增厚，棘層肥厚，基底層細胞灶性液化變性，真皮乳頭層可見淋巴細胞浸潤(HE，×200)

診斷：扁平苔蘚繼發鱗狀細胞癌。患者于我科明確診斷后至腫瘤醫院行足跟瘤塊切除術及皮瓣移植術。電話隨訪其家屬訴術后恢復良好，目前仍在隨訪中。

討論扁平苔蘚是一種病因不明的慢性、炎癥性、瘙癢性皮膚病[1]。常發生于手腕屈側、踝部和股內側，也可累及頭皮、黏膜、甲及生殖器。原發損害通常為多角形紫紅色扁平丘疹，可見Wickham紋[2]，皮損消退后常遺留色素沉著。而足部潰瘍性扁平苔蘚臨床上少見，常隱匿起病。初呈苔蘚樣，繼而脫屑、皸裂、糜爛、潰瘍，難以愈合，甚至繼發癌變。病理上扁平苔蘚呈典型的苔蘚樣界面皮炎改變[3]，其中顆粒層楔形增厚、基底細胞液化變性以及真皮與表皮交界處或真皮淺層的淋巴細胞帶狀浸潤是其重要的診斷依據。皮膚鱗狀細胞癌是起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤，皮損多位于頭面部、手背等光暴露部位，臨床表現為圍堤狀或菜花狀隆起的斑塊、結節及疣狀損害，多呈角化、觸感偏硬，中央可有潰瘍、壞死、結痂等。長期日曬、高齡、男性、皮膚白皙、免疫抑制等是疾病發展的高風險因素[4]。皮膚鱗狀細胞癌常由各種癌前期疾病演變而來，以日光性角化病、放射性皮炎、燒傷及外傷性瘢痕、尋常狼瘡、扁平苔蘚及慢性潰瘍等較多見。組織病理學上常采用Broders 4級分類法進行分級，以判斷惡性程度、評估病情、判斷預后和指導治療。

扁平苔蘚繼發鱗狀細胞癌的發生機制尚不明確，長期不良刺激如物理或化學創傷、搔抓或機械摩擦、冷凍、激光、微電流、腐蝕性藥物、感染等均可誘發癌變[5]。目前研究認為，局部原癌基因、抑癌基因及端粒酶的調控平衡紊亂與發病有關。Ardabili等[6]認為位于真皮淺層的大量炎性遞質，特別是“超速”生長因子可通過影響上皮細胞生長周期等途徑，發揮提高上皮細胞增殖能力等作用，從而誘導上皮細胞的癌變。皮膚鱗狀細胞癌目前首選手術治療，根據危險度分級可選擇標準切除術、Mohs顯微外科等手術方式[7]，此外對于存在淋巴結轉移的要在穿刺活檢確認后進行相應部位的淋巴結清掃。近年來隨著對基因圖譜、表型、信號通路、相關細胞系等深入研究[8-11]，多種新興靶向治療藥物已普遍用于皮膚鱗狀細胞癌的治療。如針對表皮生長因子受體的西妥昔單抗、針對程序性死亡受體1的帕博利珠單抗、西米普利單抗[12]、蛋白激酶抑制劑考比替尼[13]等，可與手術聯合治療，甚至單藥用于手術或放療無法治愈的復發性或轉移性皮膚鱗狀細胞癌患者。

針對扁平苔蘚等局部慢性炎癥，臨床醫生應及時妥善治療，避免反復不恰當的刺激增加惡變風險。既往研究顯示，扁平苔蘚繼發鱗狀細胞癌的發生率為0.4%[14]，從扁平苔蘚到鱗狀細胞癌的確診平均時間間隔約為12年，患者平均年齡為59歲[15]，且與口腔扁平苔蘚相比，皮膚扁平苔蘚繼發鱗狀細胞癌的病例較少報道[16]。在此病例報道中，患者為中青年男性，病程30余年，最終診斷為足跟部扁平苔蘚繼發鱗狀細胞癌，我們推測其惡變的誘因為局部慢性炎癥反復刺激。因此當皮損遷延不愈基礎上出現破潰、觸痛、增生性改變時，臨床醫生應提高警惕，懷疑惡變可能。同時因鱗狀細胞癌早期常與日光性角化癥、皮膚感染及炎癥[17]、皮膚結核、孢子絲菌病等臨床表現較類似，易造成誤診，且皮膚鱗狀細胞癌具有侵襲性，因此強調及時完善組織病理學檢查的重要性，早期明確診斷，并結合皮損部位、腫瘤大小、患者身體素質等因素，選擇合適的治療手段并進行長期監測和隨訪，降低轉移率和復發率，改善患者的生活質量。