帶狀皰疹后假性腹壁疝二例并文獻復習

張付賀 范 晴 顧惠箐 沈 鳳 黃 蓉 王時光

上海市奉賢區中心醫院皮膚科，上海，201499

帶狀皰疹是皮膚科常見的病毒感染性疾病，帶狀皰疹后假性腹壁疝是帶狀皰疹的一種罕見并發癥，由于帶狀皰疹病毒感染引起的腹壁輕癱導致假性疝(即腹壁沒有真正的隆起或突起)在文獻中很少被描述，有報道僅見于2%的帶狀皰疹患者[1]。盡管這一比例不高，但帶狀皰疹是一種常見病，隨著人口老齡化的快速增長，帶狀皰疹的發生率逐年增加，所以帶狀皰疹后腹壁假疝患病人數并不少。為研究帶狀皰疹假性腹壁疝的發病特點，本文報道2例帶狀皰疹后假性腹壁疝及對已發表10年內國內外帶狀皰疹后假性腹壁疝的病例進行回顧和總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者1,男，83歲。因右腰腹部膨隆1個月就診。患者2個月前右腰腹部患有帶狀皰疹，全程疼痛較輕微，呈間斷針刺樣疼痛。當時予“伐昔洛韋片0.3 g日2次和甲鈷胺片0.5 mg日3次口服，爐甘石洗劑、莫匹羅星軟膏外用”等治療，10天后皮疹干涸，疼痛消失。1個月前右腹部皮疹部位出現膨隆，站立時明顯，左側臥位后消失，無腹痛、腹脹、便秘等。既往高血壓病史40余年，痛風史30余年，10年前安裝主動脈支架，無腹部手術及外傷史。體格檢查：右側腰腹部T9-11神經支配區域可見帶狀分布的暗紅色色素沉著及色素減退斑，未超過中線，站立時右側腹部見一約20 cm×10 cm的腹部隆起(圖1a、1b)。右側腹部膨隆，觸診柔韌，移動性濁音(-)，無壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部CT示：右側腹部向外膨出，未發現腹壁疝或腹腔腫塊(圖1c)，患側肝臟層面(膨出部位上)腹壁肌肉較健側增厚(圖1d)，患側腸道層面(膨出部位)腹壁肌肉較健側薄(圖1e)。診斷：帶狀皰疹后假性腹壁疝。由于病情對患者生活無明顯影響，囑患者避免劇烈運動及保持大便通暢，臨床觀察隨訪3個月無明顯改善，后失訪。

圖1 1a、1b：患者右側腰腹部T9-11神經支配區域可見帶狀分布的暗紅色色素沉著及色素減退斑，右側腹部見約一20 cm×10 cm的腹部隆起；1c：腹部CT未見腹壁腫塊；1d：患側肝臟層面(膨出部位上)腹壁肌肉較健側增厚；1e：患側腸道層面(膨出部位)腹壁肌肉較健側薄(紅色箭頭標記為患側，綠色箭頭為健側)

患者2，男，60歲。因右腹部隆起1周就診。患者3周前右側腹部患有帶狀皰疹，全程疼痛較重，呈現間斷性燒灼痛，予抗病毒、營養神經等對癥治療后皮疹逐漸好轉，疼痛消失。1周前右腹部出現隆起、左側臥位后仍不能完全回納。病程中患者無腹痛、腹脹、便秘等不適。既往體健，無腹部手術及外傷史。體格檢查：右側腰腹部T9-10神經支配區域可見15 cm×10 cm的腹部隆起，同側可見帶狀分布的暗紅色色素沉著(圖2a、2b)。右側腹部膨隆，觸之柔韌，移動性濁音(-)，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腹部 CT 顯示隆起患側腹部肌肉變薄(圖2c)。診斷：帶狀皰疹后假性腹壁疝，囑患者觀察隨訪，3個月后恢復正常。

圖2 2a、2b：右側腰腹部T9-10神經支配區域可見15 cm×10 cm的腹部隆起，同側可見帶狀分布的暗紅色色素沉著；2c：腹部CT見患側腹壁肌肉較健側薄(R：9.87 mm，L：13.36 mm)

1.2 文獻回顧 以“帶狀皰疹、假性腹壁疝、腹壁假疝”為關鍵詞，從“萬方數據庫”、“中國知網”數據庫檢索2012年1月至2021年12月符合帶狀皰疹假性腹壁疝相關中文文獻2篇，英文以“Abdominal Wall Postherpetic Pseudohernia”和“postherpetic abdominal pseudohernia”為關鍵詞檢索10年內記錄完整的相關帶狀皰疹假性腹壁疝文獻21篇，其中2篇綜述排除。對本文報道2例及所有21篇原文文獻進行查閱和分析總結。

1.3 數據收集與整理 以Excel標準化表格詳細記錄所有納入病例以下信息:患者發病時的年齡、性別、腹壁受累側部位、受累神經、皮疹與假性腹壁疝之間的時間關系、肌電圖或影像學檢查及腹壁假疝恢復或者部分恢復時間，如果上述任何一種情況沒有報告也會標注(表1)。

表1 27例帶狀皰疹假性腹壁疝臨床資料

2 結果

27例患者中，帶狀皰疹假性腹壁疝多發生在老年患者，平均年齡68.2歲(49～82歲)，中位年齡69歲。患者中男性略多(17例)，占63.0%。27例患者中10例(37.0%)在左側，17例在右側(63.0%)。最常見的受累神經節段是T11(31.4%)，其中21例患者為2個或以上的神經節段受累，只有5例患者的單個神經節段受到影響，1例未描述受累皮膚部位。25例患者腹壁假疝發生在皮膚癥狀之后，平均時間為23天(其中去除一個最長時間10年，一例沒有提及帶狀皰疹和假性腹壁疝之間發生的時間關系)。

肌電圖檢查3例，1例肌電圖結果正常，異常2例，其中1例表現為相應節段肌肉去神經化，1例為神經刺激延遲。15例行影像學檢查(包括MRI、X線、CT、超聲)，3例患者進行了X線平片檢查，未見腹壁缺損或腫塊。7例患者進行了超聲檢查，確認沒有真性腹壁疝。對2例患者進行了腹壁肌肉MRI掃描，1例提示腹壁肌肉增厚，1例提示受累神經根局灶性回聲增強，6例患者腹部CT掃描無真性腹壁疝或腹部腫塊，3例患者腹部CT見患處肌肉較健側變薄。

在27例患者中，14例(51.9%)報告完全康復，癥狀自然完全恢復的平均時間為3.4個月(范圍為1～8個月)，其中2例(其中患者17進行了康復訓練，患者20進行神經阻滯干預)進行了臨床干預未計入自然恢復的平均時間。7例患者恢復時間不詳。3例(11.1%)部分恢復，平均隨訪時間2.3個月。然而，其中一例隨訪3個月癥狀無改善后失訪。

3 討論

帶狀皰疹假性腹壁疝是節段性腹肌癱瘓引起的一種并發癥，主要見于中老年男性患者，其中T11是最常見的受影響神經節段，肌電圖和MRI等檢查有助于診斷。帶狀皰疹假性腹壁疝發生的具體原因不清，推測可能是水痘-帶狀皰疹病毒侵犯脊髓前角細胞和運動神經根所致的腹部肌肉麻痹、無力，從而導致腹壁隆起[23]。這種情況在老年人和男性中更為常見，在我們這項研究中，平均發病年齡是68.2歲，其中男性占63.0%。T11(31.4%)是最常受影響的節段，這與文獻報道一致。

通常帶狀皰疹運動神經麻痹發生之前有皮疹或皮膚癥狀，如感覺過敏或神經性疼痛，我們研究發現，25例患者腹部假疝發生在皮膚癥狀之后，平均時間為23天(除一特殊患者19，一例帶狀皰疹和假疝發生時間不詳)，這與文獻報道帶狀皰疹假性腹壁疝通常發生在帶狀皰疹出現后的3.5周(范圍為1～8周)相符[24]。所選患者未發現同時出現皮疹和運動癥狀的現象。然而少數患者皮膚癥狀可以和腹壁假疝同時出現，甚至在肌肉癱瘓之后出現。患者19是一例10 年前患有帶狀皰疹的57歲男性，患者出現右下腹部疼痛但無皮疹，站立位可見右腰部腹壁假疝，CT 檢查未見異常，5 天后患者的軀干和四肢均出現小水皰，診斷為播散性帶狀皰疹[20]。

帶狀皰疹假性腹壁疝鑒別包括真正的腹壁疝、脊髓炎、外科手術后的神經損傷或其他原因引起急性腹壁癱瘓(如糖尿病的神經病變或椎間盤突出所致的神經根性病變)MRI可予鑒別。目前最常見的是使用超聲或橫斷面成像來排除真正的腹壁疝，其中磁共振成像(MRI)可用來排除脊髓炎或神經根病，研究中有1例提示受累神經根局灶性回聲增強，有文獻報道MRI顯示背根神經節和脊神經局部強化提示相關炎癥[9]。肌電圖(EMG)也可用來明確病變神經節是否有炎癥改變。研究病例中，肌電圖檢查3例，1例肌電圖結果正常，異常2例，其中1例表現為相應節段肌肉去神經化，1例為神經刺激延遲。有文獻報道肌電圖檢查可確診運動神經纖維早期炎癥，靜息時的去神經活動和腹外斜肌運動電位的喪失是腹壁肌肉麻痹的原因[25，26，11]。在兩項不同的研究中，4例帶狀皰疹假性腹壁疝的MRI顯示，肌肉中流體信號強度增加與去神經化部位相一致，其中1例患者MRI顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌信號強度增高，提示失神經支配[27，28]。關于這種情況的發病機制，最常見的理論是病毒從后根神經節傳到脊髓前角細胞或運動神經根引起的去神經化[28，29]。患者1和2進行腹部CT檢查，均提示患處腹壁肌肉變薄，我們分析患處肌肉變薄的原因是該處肌肉失神經化支配后，被健側肌肉牽拉形成的。

帶狀皰疹后假性腹壁疝一般無需特殊處理，文獻報道約80%的患者1年內可自行消退，平均恢復期2～8個月，少數患者不能完全消退[30，31]。治療的主要內容是隨訪觀察和康復理療。我們報道27例患者中，14例(51.9%)報告完全康復，平均恢復時間為3.4個月，這與文獻報道稍有差別，由于本文病例數較少，還有待于進一步觀察研究。

綜上所述，帶狀皰疹是皮膚科常見病，帶狀皰疹后假性腹壁疝是一種罕見的表現，大多數患者在數月內可自行康復，預后良好。影像學診斷是一類非常有用的無創診斷工具，MRI可以顯示去神經支配的腹壁肌肉變化，肌電圖可以幫助診斷這類患者的神經炎癥改變。雖然帶狀皰疹后的假性腹壁疝多數在出現皮膚癥狀之后出現，但少部分患者在發疹前可出現假性腹壁疝，此類患者可能輾轉于消化科、普外科等多個科室，這提示相關專科的醫生也需要提高對帶狀皰疹假性腹壁疝的認識，避免不必要的侵入性檢查或治療。