循證護(hù)理結(jié)合執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練對(duì)小兒多動(dòng)癥患兒自我管理能力及認(rèn)知功能的影響

張李艷

（日照市人民醫(yī)院兒童保健科，山東日照 276800）

多動(dòng)癥是兒童期常見的精神行為障礙，主要表現(xiàn)為注意障礙、活動(dòng)過度、情緒不穩(wěn)等，若不及時(shí)治療，該癥狀甚至?xí)掷m(xù)至成年期，嚴(yán)重影響患者的正常生活與學(xué)習(xí)。多動(dòng)癥屬慢性疾病，臨床治療多以藥物為主，但藥物僅可短期緩解癥狀，無法改善疾病引起的一系列不良影響，臨床應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練是以抑制沖突為基礎(chǔ)，通過提高患兒在抑制任務(wù)中的表現(xiàn)及大腦活動(dòng)，并遷移至日常活動(dòng)中，達(dá)到增強(qiáng)患兒控制能力的目的。循證護(hù)理基于臨床實(shí)踐問題，可針對(duì)性地尋找與問題相關(guān)的研究文獻(xiàn)作為證據(jù)，具有科學(xué)性、可靠性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用[1]。基于此，本研究選取我院2019年5月—2021年9月收治的多動(dòng)癥患兒92例為對(duì)象，通過分組對(duì)照，分析循證護(hù)理結(jié)合執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患兒自我管理能力及認(rèn)知功能的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的多動(dòng)癥患兒92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童注意缺陷多動(dòng)障礙診療建議》[2]中小兒多動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有不同程度注意力不集中、沖動(dòng)等癥狀；智力基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神發(fā)育遲緩；患有嚴(yán)重心理疾病；合并癲癇、自閉等疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者家屬均簽訂知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組男26例，女20例；年齡5~12歲，平均年齡（8.53±1.62）歲；病程2~16個(gè)月，平均病程（9.55±2.12）個(gè)月。觀察組男24例，女22例；年齡5~12歲，平均年齡（8.59±1.65）歲；病程2~16個(gè)月，平均病程（9.61±2.14）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理。患兒治療期間，護(hù)理人員以親切、溫和的態(tài)度與其溝通，及時(shí)糾正患兒不良行為習(xí)慣，告知家屬疾病誘因、護(hù)理方案；叮囑家屬保持耐心，不可隨意打罵患兒；培養(yǎng)患兒興趣愛好，增加戶外活動(dòng)頻率。持續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采用循證護(hù)理結(jié)合執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練。循證護(hù)理：（1）組建循證護(hù)理小組：由1名護(hù)理組長、1名主管護(hù)師和1名護(hù)師組成，組內(nèi)成員均接受小兒多動(dòng)癥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)，且經(jīng)考核，通過后方可入組。（2）確定循證問題：由護(hù)理組長組織，組內(nèi)成員協(xié)同合作，針對(duì)性評(píng)估既往護(hù)理工作中存在的問題，以討論、交流方式分析護(hù)理中潛在風(fēng)險(xiǎn)，最終確定循證問題，具體包括如何對(duì)多動(dòng)癥患兒進(jìn)行心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變過度活動(dòng)、沖動(dòng)行為，減輕由疾病本身引起的注意力缺陷，提高自我管理能力等。（3）循證支持：根據(jù)循證問題，以“多動(dòng)癥”“心理支持”“自我管理能力”等為關(guān)鍵詞，通過萬方、知網(wǎng)等途徑查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行分析，結(jié)合護(hù)理人員護(hù)理知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，制定針對(duì)性循證護(hù)理方案，并評(píng)估循證證據(jù)的真實(shí)性、可行性，確定最終方案。（4）循證護(hù)理內(nèi)容：①心理指導(dǎo)：護(hù)理人員通過觸摸、握手、擁抱等方式與患兒建立良好關(guān)系，增強(qiáng)其信任感；告知患兒家屬多動(dòng)癥誘因、相關(guān)護(hù)理方案及注意事項(xiàng)，叮囑家屬多關(guān)心、陪伴患兒。②活動(dòng)過度護(hù)理：護(hù)理人員于病房內(nèi)播放兒童喜歡的動(dòng)畫片，叮囑家屬全程陪同，耐心地哄逗患兒，若其表現(xiàn)

良好，則及時(shí)予以表揚(yáng)；若護(hù)理過程中患兒活動(dòng)較多，出現(xiàn)不合作情況，護(hù)理人員需以溫和、耐心的態(tài)度與患兒溝通，必要情況下可準(zhǔn)備一些玩具作為其表現(xiàn)良好的獎(jiǎng)勵(lì)，并叮囑家屬休息時(shí)帶領(lǐng)患兒適當(dāng)活動(dòng)。③沖動(dòng)行為護(hù)理：護(hù)理人員叮囑家屬保持耐心，在患兒情緒易波動(dòng)時(shí)避免呵斥、打罵；患兒出現(xiàn)拒絕治療、護(hù)理行為時(shí)，護(hù)理人員需循序善誘，保持耐心態(tài)度，誘哄患兒接受；若患兒出現(xiàn)攻擊、破壞性行為，則嚴(yán)加制止，不可袒護(hù)。④注意力缺陷護(hù)理：護(hù)理人員積極組織娛樂活動(dòng)，要求家屬全程陪同，以消耗患兒多余精力，提高專注力，并為患兒制定簡單易行的規(guī)矩，如吃飯時(shí)不看電視、做作業(yè)時(shí)不玩玩具等，叮囑家屬監(jiān)督。執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練：采用EasyMotion易動(dòng)兒童康復(fù)多功能虛擬現(xiàn)實(shí)互動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)（山西首康科技有限公司）進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練（VRT），包括持續(xù)反應(yīng)抑制、優(yōu)勢反應(yīng)抑制、干擾反應(yīng)抑制虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練三個(gè)方面。（1）持續(xù)反應(yīng)抑制虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒以第三視角（螢火蟲）沿?zé)o限循環(huán)的洞穴飛行，通過集中注意、視覺反應(yīng)、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部躲避障礙物并獲得糖果。訓(xùn)練過程分為六個(gè)階段，各階段難度由空間移動(dòng)速度、兒童視覺反應(yīng)水平?jīng)Q定，使患兒在較短時(shí)間內(nèi)調(diào)動(dòng)、控制注意及行為反應(yīng)。通過視覺反應(yīng)躲避的障礙物分為靜態(tài)障礙物（石頭、釘子、霧團(tuán)、樹枝、晶石）和動(dòng)態(tài)障礙物（轉(zhuǎn)動(dòng)的樹枝及釘子、爬行的蜘蛛等），指導(dǎo)患兒有目的地連續(xù)吃5個(gè)糖果，當(dāng)出現(xiàn)蜂鳴音時(shí)停止吃糖果，若碰到障礙物則重新進(jìn)行循環(huán)訓(xùn)練。（2）優(yōu)勢反應(yīng)抑制虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒以第三視角（螢火蟲）沿?zé)o限循環(huán)的洞穴飛行，訓(xùn)練階段與休息階段交替進(jìn)行，若碰到障礙物，則訓(xùn)練結(jié)束。醫(yī)師提示患兒飛行的距離，然后指導(dǎo)其進(jìn)入循環(huán)訓(xùn)練，訓(xùn)練從開始飛行至撞到障礙物結(jié)束，將每次持續(xù)空間移動(dòng)距離作為進(jìn)步目標(biāo)，適當(dāng)給予患兒口頭鼓勵(lì)。兩次循環(huán)訓(xùn)練為一組訓(xùn)練，記錄虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）空間移動(dòng)的效應(yīng)量（km），前一次循環(huán)為有目的的吃糖，后一次循環(huán)要求不吃糖果，指導(dǎo)患兒依賴糖果獲得"防護(hù)罩"優(yōu)勢后不再吃糖果，抑制學(xué)會(huì)的優(yōu)勢。（3）干擾反應(yīng)抑制虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒以第三視角（螢火蟲）沿?zé)o限循環(huán)的洞穴飛行，若碰到障礙物，則訓(xùn)練結(jié)束，訓(xùn)練流程同上。訓(xùn)練任務(wù)要求患兒將糖果也視為障礙物，需要躲避，記錄VR空間移動(dòng)的效應(yīng)量（km）。上述三個(gè)方面訓(xùn)練均為60 min/次，2次/周。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后采用我院自制自我管理能力調(diào)查表評(píng)估，其Cronbach’sα系數(shù)為0.852，重測效度為0.863，包括穩(wěn)定自身情緒、中止立即反應(yīng)等，評(píng)分范圍為0~30分，評(píng)分越高，則患兒自我管理能力越強(qiáng)。（2）認(rèn)知功能：護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后采用Conners父母用癥狀問卷（PSQ）[3]評(píng)估，包括6個(gè)因子，共計(jì)48個(gè)項(xiàng)目，分別為沖動(dòng)-多動(dòng)、品行問題、心身問題、多動(dòng)指數(shù)、學(xué)習(xí)問題及焦慮，采用0~3分4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，則患兒認(rèn)知功能越差。（3）多動(dòng)癥狀：護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后采用注意力缺陷多動(dòng)障礙評(píng)定量表（SNAP-IV）[4]評(píng)估，包括注意缺陷、對(duì)立違抗、多動(dòng)沖動(dòng)3個(gè)方面，評(píng)分分別為27分、24分、27分，評(píng)分越低，則患兒多動(dòng)癥狀越輕。（4）生活質(zhì)量：護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后采用兒童生存質(zhì)量測定量表（PedsQL4.0）[5]評(píng)估，包括4個(gè)維度，分別為生理功能（8個(gè)條目）、情感功能（5個(gè)條目）、社會(huì)功能（5個(gè)條目）、角色功能（5個(gè)條目），各條目均采用0~4分5級(jí)評(píng)分法，計(jì)分時(shí)相應(yīng)轉(zhuǎn)化為百分制，評(píng)分越高，則患兒生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料以（±s）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我管理能力比較

護(hù)理前，兩組自我管理能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組自我管理能力評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

表1 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

組別護(hù)理前護(hù)理后t值 P值對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值9.14±1.53 9.10±1.46 0.096 0.924 15.42±2.36 21.17±2.58 11.153 0.000 15.144 27.615 0.000 0.000

2.2 兩組認(rèn)知功能比較

護(hù)理前，兩組認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組PSQ中各因子評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PSQ評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組PSQ評(píng)分比較[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值沖動(dòng)-多動(dòng)護(hù)理前 護(hù)理后品行問題護(hù)理前 護(hù)理后心身問題護(hù)理前 護(hù)理后多動(dòng)指數(shù)護(hù)理前 護(hù)理后學(xué)習(xí)問題護(hù)理前 護(hù)理后焦慮護(hù)理前 護(hù)理后8.03±1.32 7.97±1.26 0.223 0.824 1.88±0.24 1.31±0.25 11.155 0.000 7.60±1.27 7.64±1.38 0.145 0.885 4.02±0.58 2.46±0.47 14.173 0.000 7.62±1.36 7.54±1.42 0.276 0.783 1.20±0.24 0.62±0.13 14.412 0.000 8.08±1.27 8.04±1.33 0.148 0.883 3.86±0.76 2.16±0.59 11.984 0.000 8.54±1.48 8.64±1.53 0.319 0.751 5.44±1.03 2.54±0.43 17.622 0.000 8.12±1.15 8.08±1.16 0.166 0.869 1.40±0.21 0.93±0.25 9.763 0.000

2.3 兩組多動(dòng)癥狀比較

護(hù)理前，兩組多動(dòng)癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SNAP-IV中注意缺陷、對(duì)立違抗、多動(dòng)沖動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SNAP-IV評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組SNAP-IV評(píng)分比較[（±s），分]

組別注意缺陷護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)立違抗護(hù)理前 護(hù)理后多動(dòng)沖動(dòng)護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值20.94±2.55 21.12±2.89 0.317 0.752 13.49±2.08 10.83±2.02 6.222 0.000 16.84±3.45 17.13±3.12 0.423 0.673 9.26±1.10 7.35±1.06 8.480 0.000 20.29±3.45 21.14±3.66 1.146 0.255 12.34±1.21 10.08±1.96 6.655 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組PedsQL4.0中生理、情感、社會(huì)、角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組PedsQL4.0評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組PedsQL4.0評(píng)分比較[（±s），分]

組別生理功能護(hù)理前 護(hù)理后情感功能護(hù)理前 護(hù)理后社會(huì)功能護(hù)理前 護(hù)理后角色功能護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值26.48±4.56 26.53±4.69 0.050 0.961 32.46±5.69 43.58±6.19 8.571 0.000 31.42±5.43 31.55±5.70 0.108 0.915 36.66±6.22 42.16±6.66 3.911 0.000 20.15±4.26 21.42±4.63 1.308 0.195 33.48±5.42 40.15±5.70 5.496 0.000 48.63±5.64 48.75±5.71 0.097 0.923 56.68±6.59 62.45±7.46 3.757 0.000

3 討 論

多動(dòng)癥是兒科常見疾病，臨床尚未明確闡述多動(dòng)癥發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其與遺傳、環(huán)境、家庭等相關(guān)，治療難度較大。臨床治療多動(dòng)癥方法眾多，但缺乏特效方法，目前仍以藥物控制癥狀為主，但單一用藥效果有限，且存在不良反應(yīng)多、疾病突發(fā)等情況，對(duì)改善患者認(rèn)知功能、自我管理方面尚存不足[6]。因此，臨床應(yīng)尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，以減輕疾病對(duì)患兒造成的負(fù)面影響。

常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員多根據(jù)醫(yī)囑為患兒提供基礎(chǔ)性護(hù)理措施，缺乏循證依據(jù)，存在盲目性、經(jīng)驗(yàn)性等不足，未針對(duì)性評(píng)估患兒具體情況，整體護(hù)理效果不佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，PSQ、SNAP-IV評(píng)分均低于對(duì)照組，PedsQL4.0評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明在多動(dòng)癥患兒中實(shí)施循證護(hù)理結(jié)合執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練的效果確切，能夠提高其自我管理能力及認(rèn)知功能，減輕多動(dòng)癥狀，改善生活質(zhì)量。循證護(hù)理根據(jù)既往多動(dòng)癥護(hù)理中存在的問題查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，評(píng)估潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)針對(duì)性制定護(hù)理方案，具有計(jì)劃性、目的性，避免護(hù)理的盲目性，提高護(hù)理質(zhì)量。多動(dòng)癥患兒任性、沖動(dòng)、不顧后果，循證護(hù)理可針對(duì)性分析其誘因，通過耐心溝通、鼓勵(lì)支持的方式消除患兒恐懼心理，促使其積極配合護(hù)理[7]。執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，是由多源信息融合的交互式三維動(dòng)態(tài)視景，能夠使患兒沉浸于該環(huán)境，具有感知性、自主性等特點(diǎn)，可充分發(fā)揮患兒參與的積極性、主動(dòng)性，有意識(shí)地改變自身行為習(xí)慣，有利于病情的控制，促進(jìn)其認(rèn)知功能改善。虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備可隔絕其他干擾因素，體感反應(yīng)相對(duì)簡單，利于多動(dòng)癥患兒學(xué)習(xí)控制，進(jìn)而增強(qiáng)其自我管理能力，緩解多動(dòng)癥狀。同時(shí)，虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練的沉浸感能夠使患兒維持較長時(shí)間的配合度及興趣，進(jìn)一步減輕注意力缺陷程度，提高其專注度[8]。以虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為基礎(chǔ)實(shí)施執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練，能夠使訓(xùn)練環(huán)境更為貼近現(xiàn)實(shí)生活，便于多動(dòng)癥患兒將虛擬現(xiàn)實(shí)任務(wù)遷移至現(xiàn)實(shí)生活中，有效控制沖動(dòng)行為，提高自我管理能力。將循證護(hù)理應(yīng)用于多動(dòng)癥患兒中，結(jié)合執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練，能夠互相補(bǔ)充，盡快改善患兒多動(dòng)癥狀，減輕疾病造成的負(fù)面影響，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在多動(dòng)癥患兒中實(shí)施循證護(hù)理結(jié)合執(zhí)行障礙康復(fù)訓(xùn)練的效果確切，能夠提升其自我管理能力，改善患兒認(rèn)知功能及多動(dòng)癥狀，提高生活質(zhì)量。