階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預對急性胰腺炎保守治療患者康復效果的影響

楊露云，侯煜，梅媛元

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內科，江蘇南京 210008）

急性胰腺炎屬于內科臨床常見、多發(fā)疾病，其中20%~30%的患者可進展成重癥胰腺炎[1]。急性胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)，且因受細胞、炎癥因子的影響，其腸道屏障功能可被破壞，使內毒素及細菌發(fā)生腸外移，進而誘發(fā)全身炎癥反應[2-3]。臨床針對急性胰腺炎患者需予以其長時間禁食管理，并常規(guī)給予其腸外營養(yǎng)支持，但這樣會增加腸黏膜萎縮的發(fā)生風險。近年來，有研究指出，在腸外營養(yǎng)支持基礎上聯(lián)合腸內營養(yǎng)支持能在滿足人體正常營養(yǎng)攝入需求的基礎上避免腸道黏液分泌不足以及腸道菌群紊亂等問題發(fā)生[4-5]。因急性胰腺炎患者病情嚴重，故常規(guī)護理很難滿足患者的身心康復需求。醫(yī)護一體化護理是目前臨床上一種新型的干預方案，通過醫(yī)護協(xié)同合作可彌補護理人員能力的不足，能在一定程度上提高護理服務質量及效果[6]。基于此，該研究選擇2020年1月—2022年1月該院收治的124例急性胰腺炎患者為對象，通過隨機分組對照，探討了階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預的應用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的124例急性胰腺炎患者為研究對象。納入標準：（1）符合急性胰腺炎的診斷標準[7]；（2）臨床資料完整；（3）均接受內科保守治療；（4）均對研究內容知情且同意。排除標準：（1）合并胃腸功能障礙者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）處于妊娠或哺乳期者；（4）合并其他嚴重器質性病變者；（5）既往精神疾病史者；（6）依從性差者。該研究已申報該院醫(yī)學倫理委員會審核批準。以隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組62例。對照組：男43例，女19例；年齡15~80歲，平均（52.43±6.19）歲；發(fā)病至入院時間0.5~5 h，平均（2.37±0.44）h。觀察組：男44例，女18例；年齡17~79歲，平均（52.57±6.25）歲；發(fā)病至入院時間0.5~5 h，平均（2.41±0.45）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入科后均接受保守治療，包括胃腸減壓、禁食水、抗感染以及治療原發(fā)疾病等干預措施，患者需嚴格遵醫(yī)囑用藥，醫(yī)護人員需密切監(jiān)測患者的病情變化，待患者病情平穩(wěn)以后再對其實施后續(xù)治療。

對照組采用常規(guī)腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗。男性計算公式為：66.5+13.7×體重（kg）+5×身高（cm）－6.8×年齡（歲），女性計算公式為：66.5+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）－4.68×年齡（歲），以140~160 kJ/（kg·d）為宜。熱量使用5%葡萄糖注射液（百正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20073114，規(guī)格：100 mL:5 g）與10%脂肪乳劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20213605，規(guī)格：50 mL:0.5 g）供應，脂肪乳劑使用劑量為1.5 g/（kg·d）。使用復方氨基酸注射液[四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20066058，規(guī)格：500 mL:67 g（氨基酸/雙肽）]供氮，使用劑量為1～2 g氨基酸/雙肽（0.17 g～0.34 g N）/（kg·d）。將配置好的全營養(yǎng)液經患者深靜脈輸入，治療至患者恢復正常飲食為止。

觀察組采用階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預。（1）階段性腸內營養(yǎng)支持：早期同對照組進行常規(guī)腸外營養(yǎng)支持，在患者排氣、出現(xiàn)饑餓感、無腹脹時給予其放置鼻-空腸或鼻-胃營養(yǎng)管。先在24 h內予以患者滴注500 mL的葡萄糖氯化鈉注射液（陜西濟生制藥有限公司，國藥準字H61020106，規(guī)格：500 mL:葡萄糖50 g與氯化鈉4.5 g），觀察患者無不良反應后，次日開始予以患者腸內營養(yǎng)支持，經鼻腸管為患者持續(xù)滴注腸內營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20030012，規(guī)格：0.75 kcal/mL]，從500 mL/d開始，逐漸增加至全量2 000~2 500 mL，期間根據(jù)腸內營養(yǎng)支持劑量減少腸外營養(yǎng)支持供應量，治療至患者恢復正常飲食為止。（2）醫(yī)護一體化護理干預：①成立醫(yī)護護理小組：由管床醫(yī)師與病房護士組成醫(yī)護護理小組，根據(jù)患者病情、檢查結果、臨床表現(xiàn)制定診療及護理方案。②健康教育與心理護理：患者入院后由護士向其介紹科室環(huán)境、醫(yī)師等，消除其陌生感，而后由醫(yī)師與護士共同向患者介紹急性胰腺炎的發(fā)生原因、治療方法等疾病相關知識，每日為患者答疑5~10 min，告知患者其自身的康復情況。護士對患者的心理特點進行分析，并向患者強調良好心態(tài)對促進其康復的意義，指導其進行心理調節(jié)，轉移其對疾病的注意力，并叮囑家屬多陪伴、關心患者，向患者介紹恢復良好的案例，使其重構心理平衡。③同步查房：小組醫(yī)護人員班期同步，通過同步查房對患者病情進行評估，醫(yī)師與護士結合患者病情變化及時對治療方案和護理方案進行調整。④營養(yǎng)支持護理：使用抗過敏膠布對導管進行妥善固定，并記錄好導管刻度。在鼻飼前后應使用生理鹽水沖管，注意觀察鼻腸管是否在位、通暢。在輸注營養(yǎng)液之前，醫(yī)師需評估患者的胃殘余容積，護士抬高患者的頭部，或患者可取半臥位或坐位，護士注意將營養(yǎng)袋內液體混勻，并使用營養(yǎng)泵將營養(yǎng)液進行恒溫勻速輸入。每日由醫(yī)師對患者的胃殘余容積進行評估，若胃殘余容積在250~500 mL，護士需遵醫(yī)囑予以患者胃腸動力藥物；若患者合并嘔吐、昏迷等癥狀時，應予以其鎮(zhèn)靜藥物、胃腸蠕動抑制劑等，降低吸入性肺炎的發(fā)生風險。

兩組均干預14 d。

1.3 觀察指標及評定標準

（1）比較兩組營養(yǎng)狀態(tài)。于干預前后，采集患者空腹靜脈血，檢測前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）水平；測量患者的身高、體重，計算體質量指數(shù)（BMI）。

（2）比較兩組腸屏障功能。于干預前后，采集患者空腹靜脈血，分離血清，檢測內毒素（LPS）、腸脂肪酸結合蛋白（IFABP）水平。

（3）比較兩組負性情緒。于干預前后，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評估，SAS、SDS均包括20個條目，計0~80分，分值越高表示負性情緒越嚴重。

（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腸麻痹、菌血癥、腹腔感染等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料、計數(shù)資料分別以（±s）與[n（%）]表示，分別采用t檢驗與χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預前，兩組PAB、ALB、BMI比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組PAB、ALB、BMI均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

組別對照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值PAB（g/L）干預前 干預后12.15±1.94 12.09±1.87 0.175 0.861 11.02±1.58 11.79±1.62 2.679 0.008 ALB（g/L）干預前 干預后29.54±3.25 30.10±3.42 0.935 0.352 32.07±3.10 36.19±2.95 7.581 0.000 BMI（kg/m2）干預前 干預后26.35±3.71 26.18±3.49 0.263 0.793 23.12±2.08 24.84±2.13 4.549 0.000

2.2 兩組腸屏障功能比較

干預前，兩組LPS、IFABP水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組LPS、IFABP水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸屏障功能比較（±s）

表2 兩組腸屏障功能比較（±s）

組別LPS（EU/L）干預前 干預后IFABP（ng/L）干預前 干預后對照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值76.18±16.25 77.65±15.96 0.508 0.612 49.35±19.82 35.07±18.45 4.152 0.000 28.03±5.35 27.37±5.27 0.692 0.490 16.84±3.42 11.97±3.11 8.295 0.000

2.3 兩組負性情緒比較

干預前，兩組SAS、SDS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SAS、SDS評分比較[（±s），分]

表3 兩組SAS、SDS評分比較[（±s），分]

組別SAS評分干預前 干預后SDS評分干預前 干預后對照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值56.85±6.25 57.23±5.92 0.348 0.729 45.03±5.27 40.11±4.83 5.419 0.000 53.16±5.72 52.78±5.40 0.380 0.704 38.17±4.10 34.36±3.92 5.289 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

急性胰腺炎屬于臨床常見急腹癥，起病急且病情進展迅速，主要癥狀為上腹部疼痛、惡心嘔吐等，治療難度大，病死率高，若患者未得到及時治療，可引發(fā)感染、休克、多臟器功能衰竭等[8]。本病患者病程長，保守治療期間早期禁食、胃腸減壓等措施能在一定程度上減輕其胃腸負擔及胰腺壓力[9]。但禁食及胃腸減壓可增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風險，故臨床多予以患者腸外營養(yǎng)支持，在禁食的同時可以滿足機體高代謝的需求[10]。然而長期腸外營養(yǎng)支持可引發(fā)腸道菌群改變、內毒素移位等并發(fā)癥，腸源性感染及導管性感染的發(fā)生風險也很高。

近年來，早期腸內營養(yǎng)支持方案在急性胰腺炎患者的治療中已經有了一定應用，但因患者早期胃腸功能及胰腺功能受累，過早介入腸內營養(yǎng)支持可增加腹瀉、腹脹等的發(fā)生風險，患者耐受力較差，不利于其康復[11]。

該研究制定了階段性腸內營養(yǎng)支持方案。早期采用腸外營養(yǎng)支持能夠避免腸內營養(yǎng)加重患者胃腸、胰腺等的負擔。當患者排氣、出現(xiàn)饑餓感時提示患者胃腸功能已經得到一定程度改善，在此條件下循序漸進地開展腸內營養(yǎng)支持，早期注入葡萄糖氯化鈉注射液，能促使患者逐漸適應腸內營養(yǎng)支持，并起到清潔腸道的作用[12]。之后從每日輸注500 mL營養(yǎng)液開始逐漸增加至全量，同期減少腸外營養(yǎng)支持量，可促使患者適應從腸外營養(yǎng)到腸內營養(yǎng)的過渡，可保障該方案實施的安全性。腸內營養(yǎng)支持可將營養(yǎng)物質直接送入腸道，小腸黏膜上皮具有豐富的杯狀細胞，能夠滿足機體對營養(yǎng)的攝取，且該攝入方式更符合機體的正常生理狀態(tài)，可顯著改善患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)[13]。同時，腸內營養(yǎng)支持也能夠維持消化道形態(tài)、功能的穩(wěn)定，可抑制能量消耗及細胞因子反應，可恢復細胞與體液免疫功能及腸道通透性，避免細菌移位及大量內毒素產生，有效維護腸道的屏障功能[14]。

急性胰腺炎患者病情嚴重，容易出現(xiàn)負性情緒，且護理難度大，故臨床需要為其提供更為專業(yè)、高質量的護理服務[15]。醫(yī)護一體化護理干預模式通過醫(yī)護密切配合、協(xié)作，可提高服務質量。健康教育與心理護理可由醫(yī)師針對患者存在的問題給出專業(yè)意見，配合護理人員的安撫與指導，并采取轉移注意力、心理調節(jié)、家屬支持等措施，能在糾正患者錯誤觀念的基礎上輔助其重構心理平衡[16]。醫(yī)護共同查房可通過雙方合作，查找治療、護理工作存在的不足，并不斷優(yōu)化患者的治療與護理方案。營養(yǎng)支持護理則可保障腸內營養(yǎng)支持安全、科學、有序地實施，能進一步保障階段性腸內營養(yǎng)支持的干預效果，并提高安全性。

本研究結果顯示，干預后，觀察組PAB、ALB、BMI水平均高于對照組（P＜0.05），說明階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。干預后，觀察組LPS、IFABP水平均低于對照組（P＜0.05），說明階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預能維持患者腸道屏障功能的穩(wěn)定。干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05），提示階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預可減輕患者的負性情緒。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），證實階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，臨床針對急性胰腺炎保守治療患者采用階段性腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護一體化護理干預，能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及腸屏障功能，減輕其負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，值得推廣。