超聲引導下清宮術與宮腔鏡下清宮術治療藥物不全流產的效果比較

朱秋菊 張小莎 鄭璇

藥物流產是目前臨床醫務人員終止意外妊娠的常用處理方式,其具有操作步驟簡單、痛苦程度輕、治療禁忌證少、對子宮內膜造成的損傷較輕等多種特點,已在臨床得到廣泛的應用［1］。但由于存在體質狀況個體差異性和妊娠周期不同等因素的影響,部分早孕患者使用藥物流產處理后可出現胚胎組織無法完全排出體外的情況,進而發生陰道不規則出血、藥物流產不全、宮內感染等現象,病情嚴重的患者甚至可出現宮腔臟器組織粘連、盆腔內炎癥感染等,最終導致不孕癥的發生［2］。為確保早孕患者流產后的生育能力不受影響,需對藥物不全流產患者盡快實施清宮術。既往常規應用的清宮術操作具有較大的盲目性,極易導致患者子宮內膜組織受到嚴重的損傷,還可出現宮腔臟器組織粘連、子宮穿孔等嚴重并發癥,術后妊娠率也明顯下降,療效欠佳,并不是目前臨床最佳的治療方法。近些年隨著我國醫療技術的提高及各種醫療儀器設備的更新,超聲引導下清宮術和宮腔鏡下清宮術也逐漸用于藥物不全流產的治療中。超聲引導下清宮術可為手術操作醫務人員提供完全清晰的視野,進而在較大的程度上提高手術操作的準確程度,有效避免各種主觀因素對治療效果造成的不利影響,使得患者獲得良好的治療效果和預后,明顯縮短手術操作時間,減少手術期間的出血量,盡量減輕對患者身體損傷的嚴重程度［3］。超聲引導下清宮術不會對患者造成輻射損傷,且具有手術操作步驟簡單、監視圖像直觀等多種特點,易被患者及其家屬所接受。此外手術操作期間在超聲的全程引導下使手術操作人員處于直視狀態,與既往直接清宮術比較,不需要過度依賴手術操作人員的醫療技術和工作經驗,并且可以獲得較為良好的臨床治療效果［4］。宮腔鏡下清宮術則有助于手術操作者術前詳細和直觀的了解宮腔內各種臟器組織的解剖位置,還可準確定位宮內病灶組織,并且詳細掌握患者的病情嚴重程度,從而有效避免既往常規清宮術存在的手術視野盲區問題,尤其針對傳統清宮術無法完全取出或處于宮腔內特殊位置的胚胎殘留物,在宮腔鏡引導下可協助手術操作者順利完成清宮術,使再次實施清宮術治療的患者人數明顯下降,同時還可顯著減輕反復宮內吸刮對患者子宮內膜組織造成的損傷,對子宮內膜生理功能的保護作用較強,最終減少手術操作對患者術后生育能力的影響［5］。但目前國內關于兩種清宮術療效比較的相關文獻報道較少,故本研究擬比較超聲引導下清宮術與宮腔鏡下清宮術治療藥物不全流產的臨床效果,從而為藥物不全流產患者選擇最佳的處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武漢康健婦嬰醫院婦產科2018 年2 月～2021 年6 月期間收治的70 例藥物不全流產患者作為研究對象,根據治療方法的不同分為對照組及觀察組,每組35 例。對照組：年齡21～37 歲,平均年齡(29.3±5.7)歲；既往清宮術次數0～2 次,平均清宮術次數(1.7±0.6)次；宮內妊娠時間28～48 d,平均宮內妊娠時間(38.6±7.5) d。觀察組：年齡22～38 歲,平均年齡(29.8±5.6)歲；既往清宮術次數0～2 次,平均清宮術次數(1.8±0.7)次；宮內妊娠時間30～49 d,平均宮內妊娠時間(39.1±8.2) d。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究方案已通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組患者的一般資料比較()

表1 兩組患者的一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均為宮內妊娠藥物不全流產的患者,妊娠周期均≤7 周,且均符合超聲引導下清宮術或宮腔鏡下清宮術的治療適應證；②藥物流產后可見有胎囊組織流出現象；③藥物流產處理1 周后仍可出現陰道不規則出血等癥狀；④臨床資料完整,且術后配合隨訪觀察；⑤均知曉研究方案并簽字自愿參與研究。

1.2.2 排除標準 ①存在超聲引導下清宮術或宮腔鏡下清宮術的相關禁忌證；②伴隨有陰道炎癥反應的患者；③存在凝血生理功能嚴重障礙的患者；④伴隨有重要臟器功能嚴重衰竭的患者；⑤臨床資料欠缺,無法配合術后隨訪觀察的患者。

1.3 治療方法 兩組患者手術治療前均實施全身麻醉處理,采用陰道窺器完全暴露患者的宮頸部位,常規進行消毒處理,麻醉宮頸管。

對照組患者采用超聲引導下清宮術治療,采用7 號吸管、卵圓鉗作為手術操作工具,首先沿著宮腔壁予以吸刮操作1～2 周,吸刮操作時還需按照順時針的方向操作1 周,然后沿著逆時針的方向再次操作1 周,如果吸刮操作不干凈則需要更換為小號刮匙進行,使用超聲影像學檢查確認患者宮腔內無殘留物后才可結束整個手術操作。

觀察組患者采用宮腔鏡下清宮術治療,采用5%的葡萄糖溶液或者生理鹽水膨宮處理,首先將鏡鞘和光學鏡管間的空氣予以完全排空,隨后將宮腔鏡緩慢置入患者宮腔內,打開宮腔鏡儀器的光源,注入膨宮液后使得壓力水平在13～15 kPa 范圍內,待患者宮腔處于完全充盈狀態后宮腔鏡的視野變得明亮,可緩慢轉動宮腔鏡,并且按照一定的順序詳細觀察宮腔內的各個臟器解剖位置,首先檢查患者的宮底和宮腔各個內壁,隨后檢查子宮角和輸卵管的開口部位,需密切觀察宮腔的形態、子宮內膜是否出現異常情況,或者是否存在占位性病理改變,如有必要還需取組織進行病理活檢檢查,最后將宮腔鏡鏡體緩慢推出時詳細檢查患者的宮頸內口及宮頸管等部位。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者的手術出血量和手術操作時間；②比較兩組患者的術后月經恢復時間和子宮內膜厚度；③比較兩組患者的術后并發癥(宮腔粘連、妊娠物殘留、月經失調)發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術出血量和手術操作時間比較 觀察組患者的手術出血量少于對照組,手術操作時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術出血量和手術操作時間比較()

表2 兩組患者的手術出血量和手術操作時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的術后月經恢復時間和子宮內膜厚度比較 觀察組患者的術后月經恢復時間短于對照組,子宮內膜厚度大于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術后月經恢復時間和子宮內膜厚度比較()

表3 兩組患者的術后月經恢復時間和子宮內膜厚度比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的術后并發癥發生率比較 兩組患者的術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥發生率比較［n(%)］

3 討論

部分胚胎組織在宮腔內的殘留是藥物不全流產患者常見的并發癥,有一些患者經保守治療可將宮內殘留的胚胎組織完全排出,從而有效避免清宮術對患者子宮造成的再次損害,由于清宮術是一種侵襲性手術,可出現子宮穿孔、細菌上行感染、宮腔粘連等各種情況的發生,最終對患者身心健康和妊娠造成不利影響［6,7］。如果無法及時清除宮內的胚胎殘留物,可導致患者宮腔炎癥感染、陰道持續性出血,嚴重者甚至導致繼發性不孕癥的發生,而且胚胎組織在宮腔內長時間存在而未被完全清除,則可形成骨化組織,顯著性增加手術操作者的清宮術操作難度,甚至會導致惡性腫瘤病理改變,給患者帶來極大的痛苦［8,9］。因此臨床需尋找治療藥物不全流產的方法。

既往臨床采用的傳統清宮術操作多數需要依賴手術操作者的臨床實踐工作經驗對患者宮內的病變情況予以評估,較多手術操作缺乏足夠的科學依據,具有較大的盲目性和不確定性,且在實施吸刮孕囊手術過程中極易對子宮內臟器組織造成嚴重的損傷,如子宮穿孔、子宮出血等情況,同時臨床上還可能出現漏吸、空吸等情況。手術操作期間由于難以取得宮內的清晰視野,盲目進行吸刮可對子宮內膜組織造成反復刺激作用和不同程度的損傷,進而導致術后人工流產綜合征的發生風險大大增加,尤其是伴隨有子宮畸形或者子宮位置不清的患者,胚胎殘留部位較為隱蔽,經常出現刮宮不凈等情況［10-12］。近些年隨著我國醫療技術的迅速發展,超聲引導和宮腔鏡引導等輔助方法也應用于清宮術,可明顯提高手術治療效果,顯著性降低術后并發癥的發生率,為藥物不全流產患者帶來更加適合的手術方法。

超聲引導下清宮術是一種新型手術方法,其主要借助于超聲影像學儀器設備開展各項手術操作,均可在實時和可視化的指導下進行,具體優勢如下［13-15］：①有助于手術操作者直觀和準確了解患者宮腔內臟器解剖位置和孕囊的具體情況,從而減少手術操作中的不確定因素,大大降低并發癥發生風險；②當吸管置入宮腔內后有助于手術操作者直接和準確的找到孕囊著床的具體位置,進而精確的吸取孕囊組織,明顯減少吸管對宮腔內周圍正常組織的損傷,最終顯著降低術后并發癥的發生風險性。從以往的臨床實踐工作取得的經驗分析可知,超聲引導下清宮術的治療優勢較為明顯,其適合應用于各種類型的早期妊娠人群,無痛治療的效果良好,經過靜脈途徑全身麻醉處理后3～5 min 內即可順利完成整個清宮手術操作,手術期間患者始終處于麻醉狀態下,無法感受到疼痛不適感,且對宮腔內膜組織的創傷較小,明顯減少對患者身心健康造成的不利影響,有助于患者術后身體機能的迅速恢復［16-18］。宮腔鏡引導下清宮術也具有痛苦程度輕微、手術出血量少、術后并發癥發生率低及手術操作時間短等多種優勢,宮腔鏡有助于醫務人員直接掌握患者宮腔內各個臟器組織的具體情況,精準定位胚胎殘留物的具體位置,從而有效彌補既往傳統清宮術盲目性操作的缺陷。將宮腔鏡置入宮腔內后,醫務人員可充分觀察患者宮頸管、宮腔、宮底及雙側輸卵管開口部位的情況,并順利實施清宮術［19］。導致再次實施清宮術治療的原因主要是胚胎殘留物處于宮腔內的特殊位置,傳統清宮術無法順利取出,而在宮腔鏡的監視下,手術操作者可順利完成整個清宮手術操作,而再次實施清宮術治療的患者人數明顯減少［20］。

本研究顯示,觀察組患者的手術出血量(8.02±1.81)ml 少于對照組的(10.53±2.27)ml,手術操作時間(6.71±1.84)min 短于對照組的(8.53±2.12)min,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的術后月經恢復時間(28.83±3.51)d 短于對照組的(32.75±4.09)d,子宮內膜厚度(11.54±1.70)mm 大于對照組的(9.22±1.36)mm,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示與超聲引導下清宮術比較,宮腔鏡下清宮術可明顯減少藥物不全流產患者術中出血量,縮短手術操作時間,促進月經盡快恢復和減輕對子宮內膜組織的損傷,分析原因在于：超聲引導下清宮術需要手術操作者熟悉掌握超聲影像學診斷技術和具有豐富的手術操作經驗,多數手術操作者易破壞正常的宮腔內膜組織,也極易將宮腔內的積血誤認為胚胎殘留物,給患者造成不必要的損傷。宮腔鏡引導下清宮術則通過利用宮腔鏡鏡體的前部置入患者宮腔內,從而清晰顯示宮腔內各個臟器組織的具體位置,不但有助于手術操作者準確判斷宮腔內病灶組織的具體部位、體積大小及病變涉及范圍,而且還能詳細了解病灶組織表面的結構,在直視的狀態下手術操作者進行取材或者準確定位刮宮操作,可明顯減少術中出血量、縮短手術操作時間,減輕宮腔內膜組織的損傷,促進患者月經的盡快恢復。此外,兩組患者的術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。提示宮腔鏡下清宮術不會增加并發癥發生風險。

綜上所述,與超聲引導下清宮術比較,宮腔鏡下清宮術可明顯減少藥物不全流產患者術中出血量,縮短手術操作時間,促進月經盡快恢復和減輕對子宮內膜組織的損傷,且不會增加并發癥發生率。