階段性護理模式對乳腺癌術后病人的影響

岳虹飛

乳腺癌作為女性常見的腫瘤之一，其發病率呈逐年上升水平，且結合近年來的相關資料可知，死亡率也在同步提升，病人趨于年輕化[1]。乳腺癌病人常具有乳房腫塊、胸部疼痛、乳頭內陷或破碎表現，病人在哺乳期則出現泌乳困難表現[2]。手術治療、放射治療、化療等是現階段乳腺癌的常用治療方式，乳腺癌根治術作為乳腺癌的主要治療方式，其能有效消除病人癌細胞組織，但同時也切除了病人的胸腺、淋巴組織等，部分病人還需切除胸背神經、血管組織，由此對于病人的上肢功能將產生極大影響。病人在經乳腺癌根治術治療后其患側上肢可表現出不同程度的水腫、疼痛及活動受限，影響其日常生活[3]。在應用該術式后，病人若未得到及時的護理干預，則可能引發感染，甚至造成終生殘疾[4]。現階段往往以改良手術術式、藥物及機械物理療法干預上肢淋巴水腫，雖能在一定程度上改善病人的相應癥狀，但病人仍可出現胸壁畸形表現，為其帶來相應的負面影響。相關研究表明，在病人治療過程的不同階段給予其不同的護理干預方式，由此可防止乳腺癌根治術后的相關并發癥[5]。階段性護理模式則是現階段常用的護理干預模式之一，可細化病人的治療過程，將其分為若干階段，結合各階段所具有的特征，給予病人有效的護理干預。階段性護理模式在實際應用過程中需綜合多學科進行協作，其有效性與安全性得到業內的廣泛好評[6]。本研究探索階段性護理模式對乳腺癌病人術后患側上肢功能恢復、負壓引流拔管時間的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2020年9月—2021年2月收治的126例乳腺癌病人作為研究對象，將病人分為對照組與試驗組，每組63例。兩組病人年齡、病程、病理分期、水腫肢體、水腫程度、文化程度等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準 ①參照《乳腺癌的早期診斷與治療》[7]中關于乳腺癌的診斷標準，病人均存在明顯的乳腺十字交叉分區腫塊，且大多為單側、單發、質硬，腫塊常侵犯周圍局部組織，出現明顯的“酒窩征”“橘皮征”及“皮膚衛星結節”等異常情況。②結合乳腺X線攝影檢查結果，病人患處均存在大小不同的腫塊，且存在疼痛、乳頭內陷或破碎分泌異常黏液等情況。

1.2.2 納入標準 ①病人均為女性；②病人年齡≥18歲；③病人均確診為乳腺癌，且病理分期在0～Ⅲ期；④病人均行乳腺癌根治術或改良根治術；⑤病人均具有初中及以上的文化程度，具有一定的理解能力及交流能力；⑥病人臨床資料、既往病史清晰；⑦病人對本次研究所應用的護理方法無異議；⑧病人及其家屬均對本次研究表示知情，并自愿簽署知情協議書。

1.2.3 排除標準 ①病人存在嚴重的肝腎衰竭或存在癌細胞遠處轉移或合并其他嚴重基礎性疾病；②病人具有精神類疾病；③病人對本次研究所應用的護理方法不予配合；④病人治療依從性及溝通能力差；⑤病人病歷資料不全。

1.3 干預方法 對照組病人給予常規護理，試驗組病人在此基礎上采用階段性護理模式進行干預。

1.3.1 常規護理 在病人入院時向其宣教乳腺癌的病因、臨床表現、治療方式、注意事項及預后等；病人接受化療手術治療前對其身體情況進行評估，向其宣教切除治療的目的、配合技巧及可能出現的不良反應；指導病人進行局部功能鍛煉，即手掌外翻、上臂抬舉，呈爬墻狀，后進行上臂的旋前、旋后、外展及擴胸運動，每次30 min，每天1次；指導病人合理飲食，鼓勵其進食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣油膩的食物；主動與病人進行溝通，并對其心理狀況進行評估，對評估結果進行匯總，采用心理疏導的方式針對病人的不良情緒予以適當緩解。

1.3.2 階段性護理模式 將病人按照住院過程分為術后1 d、術后2～5 d、術后6～15 d及術后16～30 d分別計為第一階段、第二階段、第三階段及第四階段，并以口頭講解、書面介紹、個別示范、引流等方式對病人進行階段性護理，具體如下。

第一階段：護士主動引導病人家屬熟悉病房環境，使病人及其家屬能夠熟悉、適應病房環境，對病人進行心理疏導，并為其介紹手術治療的相關知識；囑病人盡可能保持臥位休息，并對其患肢進行制動，引導其夾緊腋下，并保持肩關節外展60°，以靠枕等相對柔軟的物體支撐其手和前臂，致使其手、前臂、肩膀保持同一高度，進而為其進行順暢的負壓引流；指導病人以健側上肢托舉其患側上肢肘關節處，由此引導病人進行伸指、握拳、轉腕等基礎活動，促進其消除皮下淤血，每次15下，每天4次，在此階段應保持肩關節為內收位，并盡可能避免上臂外展；對病人進行綜合評估，并結合病人的評估結果，為其制訂出院后健康教育方案，即包含飲食、患肢活動、乳房自檢等；責任護士結合病人的年齡、文化程度等對患肢進行自我形象設計，要求病人按時復診。

第二階段：護士主動向病人及其家屬介紹腋窩引流管的相關護理步驟，謹防病人術后出現皮瓣壞死、皮下積液、患肢水腫等情況，在為病人分帶引流管時，應指導其健側上肢托住患側上肢的肘關節，且前臂與上臂盡可能成90°擺放，肘關節調整至最小角度，后復位；拔除引流管后將其皮瓣貼合，以健側上肢托住患側上肢肘關節，且與身體呈90°，后曲肘，并將前臂活動180°；在病人下床活動時應采用吊帶托扶患側上肢，謹防移動腋窩時皮瓣滑動，若他人扶持，則應扶住病人的健側；術后3年內應避免病人妊娠。

第三階段：護士為病人拔除引流管，指導其前臂與上臂進行適當角度貼合，后恢復至正常的角度；病人的皮瓣完全貼合時，指導其以健側上肢抓住患側上肢，使上肢完全呈下垂位后將其抬高至可觸及的最大角度，后恢復正常狀態；引導其雙肩自然放松，并從前向后轉動其肩關節，盡可能旋轉至360°為宜，每次20下，每天5次；指導病人面對墻壁，并將其健側上肢置于墻上，由患側肩膀水平處開始爬高，直至能夠達到的最高點，后恢復至正常狀態，每次10下，每天4次；在此過程中病人若存在腋下積液、皮瓣漂浮等情況，則在手術后6 d內對其腋窩進行引流，近腋窩處若存在明顯的皮瓣大面積壞死，則適當延遲肩關節活動，減少病人活動量。

第四階段：以健側肢體經后背牽拉患側上肢，并由下至上抬高至最高高度，每次20下，每天4次；患側上肢則水平直貼于胸前，由前向后水平外展，直至能夠展開的最大角度，每次15～30下,每天5次；結合病人的恢復情況選擇握力器、彈力繩等抗阻力器械進行運動耐力及健側肢體被動訓練；對病人手指尖至腋窩進行向心性按摩；指導病人取平臥位，將其患側上肢與身體呈90°擺放；為其佩戴彈力袖套，適時對患肢進行冷敷、熱敷，即冷熱敷各15 min，交替進行。

1.4 評價指標

碳足跡（carbon footprint），是對二氧化碳這種溫室氣體（greenhouse gas）量化的一種方式。二氧化碳是溫室氣體的主要構成部分，約占溫室氣體總量的85%以上，是氣候暖化的最大威脅，因此碳足跡是量化低碳可持續發展的關鍵指標。有關旅游碳足跡的國外研究成果豐碩，主要是旅游交通、旅游建筑、旅游商品、娛樂方式等方面的量化研究。本研究主要涉及旅游目的地飯店建筑全生命周期碳足跡排放的量化，因此本文文獻梳理主要集中在這個方面的研究成果。

1.4.1 上肢功能 應用Wolf運動功能評定法(Motor Function Test,WMFT)[8]對病人的上肢功能進行評價，其中包含15項功能性任務，即6項簡單的關節運動與9項復合的功能動作，每項需依據動作的完成時間及功能進行評分，即分為0～5分，其中0分表示不能完成，5分表示可正常完成，滿分75分，病人得分越高表示其上肢功能越好。

1.4.2 負壓引流情況及住院時間 記錄兩組病人負壓引流量、負壓引流拔管時間及住院時間。

1.4.3 日常生活能力 應用Barthel指數量表[9]對病人的日常生活能力進行評價，該量表包含10項基本生活自理能力，總分為100分，評分方式為正向評分，即分數越高表示病人日常生活自理能力越好。

2 結果

表2 兩組病人干預前后WMFT評分比較 單位：分

表3 兩組病人負壓引流情況及住院時間比較

表4 兩組病人干預前后Barthel指數量表評分比較 單位：分

3 討論

乳腺癌病人在接受手術治療后，其皮瓣與胸壁多呈貼合狀態，且皮膚切口在愈合過程中多存在肉芽組織增生或瘢痕，而瘢痕的收縮則使病人胸壁處出現明顯的緊縮感，由此牽拉并限制其患側上肢，影響其肩關節活動[10]。腋窩的淋巴被清掃后其腋窩腔內的瘢痕由此形成，并壓迫腋靜脈及臂叢神經，其淋巴引流系統遭受破壞，致使淋巴回流受阻，病人術后常出現患側上肢功能受限及水腫表現[11]。傳統的臨床護理雖能夠在一定程度內改善病人的上肢功能，但未對功能訓練進行強度、頻率及時間段的限定，致使功能鍛煉的整體效果不佳，且部分病人甚至因鍛煉過度導致傷口愈合緩慢、傷口撕裂或感染。且病人在術后多因傷口疼痛、內心顧慮等因素，影響其功能訓練的效果，致使患肢功能無法有效恢復，影響其日常生活及生活質量[12]。階段性護理模式則是將病人的住院過程予以分段，結合階段的不同，分析該階段病人所具有的需求及感受，進而為病人提供相應的護理服務，由此促進病人術后恢復。

3.1 階段性護理模式對乳腺癌病人術后患側上肢功能恢復的影響 本研究結果顯示，干預后兩組病人的WMFT評分均有所提升，但試驗組病人WMFT評分明顯高于對照組(P<0.05)，說明階段性護理模式能有效促進乳腺癌病人術后患側上肢功能的恢復。即提示在該護理模式干預下，護士可結合病人的肢體功能情況，在術后短時間內增加病人患肢的運動幅度，由此可防止其皮瓣與胸壁出現貼合情況，進而減少皮瓣與胸壁周圍膠原纖維的形成，縮小其瘢痕組織的面積，達到軟化瘢痕的目的，而結合抗阻力器械等進行訓練，則能增加其上肢的正常肌力。這與劉小春等[13]研究結果相類似。故試驗組病人表現出良好的上肢功能恢復情況。

3.2 階段性護理模式對乳腺癌病人負壓引流情況的影響 本研究結果顯示，干預后試驗組病人負壓引流拔管時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，負壓引流量少于對照組(P<0.05)，說明階段性護理模式能有效改善乳腺癌病人的負壓引流情況。即提示在該護理模式干預下，護士可結合病人的具體情況，對其鍛煉強度、頻率進行階段性護理指導，由此可確保病人的鍛煉目的，促進其淋巴結回流通路得以正常化，其瘢痕組織得以舒緩，來自瘢痕攣縮引發的淋巴結回流受阻、肩關節能力下降等情況明顯減少，病人的患肢可相對正常地活動。這與侯寧蕊等[14]研究結果相類似。故試驗組病人表現出更良好的負壓引流情況。

3.3 階段性護理模式對乳腺癌病人日常生活能力的影響 本研究結果顯示，干預后兩組病人Barthel指數量表評分均有所上升，但試驗組病人Barthel指數量表評分明顯高于對照組(P<0.05)，說明階段性護理模式能夠有效提升乳腺癌病人的日常生活能力。即提示在該護理模式干預下，護士運用專業知識與技能為病人提供護理服務，加速病人的淋巴系統排毒效率，由此病人自我感覺良好，肢體的麻木感、沉重感、腫脹感及酸脹感得以緩解，其皮膚所受壓力更為均勻，組織液能夠有序回流。這與韓靜等[15]研究結果相類似。故試驗組病人表現出更良好的日常生活能力。

手術致使乳腺癌病人乳房缺失，病人將在康復期面臨身體缺陷、家庭問題、社會問題等諸多問題，進而使病人在自我形象、心理等方面產生相應的負面影響[16-18]。而在病人術后進行總體效果評價，并結合病人的生活環境、文化水平等進行自我形象設計，結合康復過程中的心理干預對病人進行解釋，使病人理解生命至上的重要道理，增進病人的自信心[19]。但本次研究仍存在一定的不足，即病人對于癌癥的正確認識不足，由此引起病人的不確定感。不確定感多源于病人本身，其個人在角色轉變過程中未能較好適應“病人”這一角色[20]。而現階段醫務人員因自身及時間的問題，無法對病人進行深入的系統性教育，且在醫院轉至社區的過程中存在社區機構不健全的問題，病人無法及時輕松獲取相關知識，其信息管理、非理性信念相對缺乏[21-22]。

綜上所述，將階段性護理模式應用于乳腺癌病人術后護理中，能夠有效促進其患側上肢功能恢復，縮短其負壓引流拔管時間，提升其日常生活能力。