基于德爾菲法的哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表的構建

李 本，安 璐，王巧玲，周思雨，龔崢瑋，范媛媛，姜莉莉

哺乳期乳腺炎是產后常見疾病之一，可發生于產婦哺乳期任何階段，其發病率為3%～33%[1]，我國發病率為10.3%～20.0%[2]。該病表現為乳房局部疼痛、紅腫、皮膚溫度升高，可伴有發熱、寒戰等全身感染癥狀[3]，且易反復發作甚至進展為乳腺膿腫，嚴重影響母乳喂養及母嬰健康[2]。病人常通過門診及隨訪的形式接受治療，但對病人自主性要求高，醫患溝通缺乏及時性，該形式對疾病康復、堅持喂養及預防復發的干預效果有限[4]。相關研究表明，哺乳期乳腺炎的復發率達8.5%～40.5%[2,5]，且有5%～11%的病人進一步發展為乳腺膿腫[6-7]，25%的產婦因此放棄母乳喂養[8]。故為提升治療及康復效果，哺乳期乳腺炎病人對住院治療的選擇呈上升趨勢[9]，其住院率達20.6%～30.0%[10]。病人出院前常存在負性情緒[4]，擔心出院時未完全康復或出院后疾病復發，因此有必要對病人出院前的身心狀況及社會支持等進行準確評估。Fenwick[11]在1979年首次提出出院準備度(readiness for hospital discharge,RHD)，指病人具備離開醫院、回歸社會的準備程度，良好的出院準備度對病人出院后過渡期的康復、安全、滿意度及轉歸等起到重要的作用[12]。出院準備度評估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)由Weiss等[13]編制并被廣泛運用，但該普適性量表對部分疾病的出院準備度評估缺乏一定針對性[14]，故有學者以RHDS為基礎研究并開發出了專科疾病評估量表[15-17]。國內對RHDS研究起步較晚，且對于哺乳期乳腺炎相關干預措施或健康教育的效果評價規范量表開發較少[18]，對其出院準備度評估的相關研究尚未見文獻報道。本研究在文獻回顧的基礎上應用德爾菲法構建哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表，旨在對該類病人進行準確的出院評估并實施針對性的出院干預提供參考。

1 方法

1.1 成立研究組 研究組成員共8人，包括乳腺專科副主任醫師1人，副主任護師1人，主治醫師1人，主管護師1人，護師4人，均為本科及以上學歷，其中碩士研究生3人。研究組成員均從事哺乳期乳腺炎治療、護理相關研究或工作，主要負責文獻檢索、量表初步構建、函詢專家遴選、函詢問卷編制、函詢問卷發放與回收、函詢結果統計分析及討論確定最終方案。

1.2 構建條目池 使用中國知網、維普、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及PubMed、Web of Science、Medline等，中文以乳腺炎、哺乳期乳腺炎、急性乳腺炎、乳腺膿腫、母乳喂養、出院準備度等為檢索詞，英文以mastitis、lactation mastitis、acute mastitis、breast abscess、breastfeeding、readiness for hospital discharge等為檢索詞，廣泛查閱并學習相關論文、圖書及報道等。作為對文獻研究的補充印證，設計開放式問卷對10名乳腺專科醫護人員及8例哺乳期乳腺炎病人進行訪談。結合文獻檢索與訪談結果，以過渡理論為理論依據[19]，從病人處在離開醫院、回歸社會并將繼續承擔照護、喂養嬰兒的過渡階段這一特征出發，以RHDS的4個基礎維度為框架，研究組對病人在此階段面臨的身心狀態、角色關系、期望能力等的改變與風險進行討論、歸納后初步構建條目池，并選取10名不同教育程度的非醫療專業人員對條目語言正確性及通俗性進行矯正，形成專家函詢問卷。

1.3 專家函詢

1.3.1 選擇函詢專家 函詢專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③具10年以上本研究相關領域的醫療、護理、心理學或量表編制工作經驗；④自愿參與本研究。根據研究目的及納入標準選擇專家18人。

1.3.2 發放函詢問卷 研究組專人負責通過電子郵件發送及回收函詢內容，函詢問卷主要包括3個方面。①研究介紹與填寫說明。②哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表構建內容：包括4個維度17個條目，采用Likert 5級評分法(5分為非常重要，1分為很不重要)，由專家對各條目的重要性與同意度進行評分，并對各條目及總量表設開放式修改意見欄。③專家權威程度調查：包括專家基本信息、熟悉程度自評及判斷依據自評。專家基本信息包括年齡、學歷、職稱、職務、工作年限等。專家熟悉程度自評分別按很熟悉(1.0分)、較熟悉(0.8分)、一般熟悉(0.6分)、不太熟悉(0.4分)及很不熟悉(0.2分)進行賦值。專家判斷依據自評根據大、中、小3個等級，分別按工作經驗(0.5分、0.4分、0.3分)、理論分析(0.3分、0.2分、0.1分)、參考國內外文獻(0.1分、0.1分、0.1分)及直觀判斷(0.1分、0.1分、0.1分)4部分進行賦分[20]。研究組對每輪函詢結果與專家意見進行討論及修改后再次函詢，直至專家意見趨于一致，共進行2輪函詢。

1.3.3 質量控制 ①專家遴選環節：本研究選擇來自11所不同單位的18名專家，符合德爾菲法選擇15～50名專家的要求[21]，入選專家在不同專業領域具有一定影響力，以保證函詢結果的可靠性與科學性。②專家函詢環節：研究組將每輪函詢的重要性均分、變異系數及修改意見反饋至各專家，使各專家充分了解上輪函詢結果。2輪函詢間隔時間大于20 d，以避免記憶影響偏移。

1.4 統計學方法 應用Excel 2013及SPSS 20.0雙人錄入原始數據并進行統計分析。專家一般資料采用頻數、百分比(%)描述；專家積極性采用函詢問卷回收率表示，專家權威性采用權威系數(Cr)描述，根據專家熟悉程度(Cs)及判斷依據(Ca)，Cr=(Cs+Ca)/2；專家意見集中程度采用各條目均分表示，本研究設定第1輪條目均分>3.5分，第2輪條目均分>4.0分；專家意見協調程度采用肯德爾和諧系數(W值)和變異系數(CV)表示。

2 結果

2.1 專家一般資料 本研究納入的18名專家中共15名完成函詢。其中，女9人，男6人；年齡31～52歲；工作年限10～31年；本科6人，碩士7人，博士2人；臨床醫療專家5人，臨床護理專家4人，護理管理專家3人，心理學專家1人，量表編制專家2人。詳見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=15)

2.2 專家積極性 本研究第1輪專家函詢發放問卷18份，有效回收問卷15份，有效回收率為83.33%；第2輪發放問卷15分，有效回收問卷15分，有效回收率為100.00%。

2.3 專家權威性 本研究第1輪專家函詢Ca為0.95，Cs為0.91，Cr為0.93；第2輪Ca為0.96，Cs為0.89，Cr為0.93。

2.4 專家意見集中程度與協調程度 本研究第1輪專家函詢各條目均分為4.13～4.87分，變異系數為0.07～0.24，W值為0.128(P<0.05)；第2輪各條目均分4.13～4.87分，變異系數為0.07～0.20，W值為0.228(P<0.05)。詳見表2。

表2 2輪專家函詢協調程度

2.5 專家函詢結果 第1輪函詢11名專家提出共24條修改意見；第2輪函詢5名專家提出共9條調整意見。綜合專家意見及研究組討論結果，增加4個條目，如5名專家認為應對出院后的返院指證掌握情況進行評估，增加“您能掌握遇到什么情況需要及時返院治療嗎”；刪除1個條目，如4名專家建議刪除“您能掌握醫護人員指導的出院后有哪些限制嗎”，認為在宣教質量的其他維度已對其進行了具體場景的評估；修改7個條目，如4名專家建議將“對母乳喂養有心理壓力”修改為“對母乳喂養有信心”，并將該條目計分方法由反向調整為正向；調整部分條目順序，將對維度的概括評估條目調整至該維度的首條。經過2輪專家函詢，最終形成4個維度、20個條目的哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表。詳見表3。

表3 哺乳期乳腺炎人出院準備度評估量表

3 討論

3.1 專家函詢結果的科學性 本研究嚴格遵照德爾菲法標準流程，遴選了15名在哺乳期乳腺炎醫療、護理或心理、量表編制等領域具備豐富經驗及一定代表性的專家，符合德爾菲法函詢15～50名專家的數量要求，且2輪函詢專家權威系數均為0.93，處于較高水平，一般認為Cr≥0.70代表專家權威程度可接受，>0.80代表較高。2輪專家函詢有效回收率分別為83.33%及100.00%，符合有效回收率>70%的要求，說明本研究專家參與積極性及關注程度較高。經過2輪專家函詢，各條目變異系數均<0.30，且W值檢驗P<0.05，表明各條目離散程度低，專家意見較為集中[22]。故本研究專家函詢結果具有良好的科學性與可靠性。

3.2 構建哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表的臨床意義 哺乳期乳腺炎經過規范的治療與護理能較有效地緩解疾病癥狀、控制炎癥發展，但仍有產婦反復發病，甚至放棄母乳喂養，對母嬰健康造成較大傷害。在快速康復理念推進、住院時間縮短等醫療環境下[23]，病人應對出院后健康挑戰的能力不足，疾病復發及再入院風險較高[24]，故有必要對該類病人進行準確的出院準備度評估并實施針對性的干預措施。目前國內關于哺乳期乳腺炎的護理相關研究多集中于產前乳房保健及產后母乳喂養指導，對其干預措施或健康教育的效果評價規范量表開發較少[18,25]，且尚無關于該病出院準備度評估的相關研究報道。本研究以過渡理論為理論依據、以RHDS為框架，結合專家意見構建了哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表，包含生理狀況、心理狀況、宣教質量及社會支持4個維度、20個條目，可對哺乳期乳腺炎病人的出院準備情況進行全面、系統評估，且相較于RHDS原量表的普適性，本量表針對疾病具有更高的特異性，如在生理狀況方面更側重于評估乳房局部與全身炎癥癥狀的恢復情況，符合相關指南[3]中對疾病癥狀的管理重點；在心理狀況方面更著重于評估患病后堅持母乳喂養的信心，與吳靜等[26-27]提出重視產后母乳喂養自信心調查的意見一致；在宣教方面更專注于評估喂養、排乳技能及哺乳期乳房問題的應對能力，與劉根平[4]研究提出加強病人自我管理及應對能力的意見一致；而在社會支持方面更全面地關注出院后可獲取的哺乳期乳房健康支持等，與盛佳等[25]研究指出為產婦營造良好社會環境及充足健康支持的意見類似。通過哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表的構建，進一步完善哺乳期乳腺炎病人的二級預防策略，為出院前對其強化實施針對性干預措施及健康教育提供參考依據，具有臨床實用價值。

4 小結

本研究通過德爾菲法構建了哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表，為對該類病人進行準確的出院評估并實施針對性的出院干預提供參考。本研究存在一定局限性，15名專家數量較少并可能存在一定主觀性，另受新型冠狀病毒肺炎疫情影響尚未收集充足樣本量以對量表進行驗證分析。研究組擬下一步將哺乳期乳腺炎病人出院準備度評估量表應用于臨床實踐且檢驗信效度，并通過對其推廣應用，提升哺乳期乳腺炎病人出院準備度，降低復發率及再入院率，節省醫療資源，進一步保障母嬰安全與健康。