貴州省中醫優勢病種支付方式改革實施效果的質性研究

李祖蘭，田海玉，周戈耀，梅玉虹，毛 佳，孫小霞

(貴州醫科大學醫藥衛生管理學院，貴州 貴陽 550025)

2021年11月，國家醫療保障局印發了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，為加快建立管用高效的醫保支付機制奠定了基礎[1]。然而無論是DRG還是DIP，都無法體現出中醫的特色，探索符合中醫藥特點的支付方式勢在必行。中醫優勢病種是根據中醫藥優勢突出、臨床療效確切、診療方案成熟、治療費用穩定、風險可控等條件在中醫藥適宜技術中遴選出的、適合于中醫醫保支付方式的病種[2]。2021年9月，國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》明確提出探索符合中醫藥特點的醫保支付方式[3]。2019年《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》指出，健全符合中醫藥特點的醫保支付方式，分批遴選中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費成為重點工作[4]。貴州省為積極探索中醫藥支付方式，省醫療保障局等部門共同制定了《貴州省中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革試點工作實施方案》。因此，為更加明確試點地區改革實施效果，本研究通過對試點醫療機構相關人員進行質性訪談，了解改革實施過程中存在的問題，為下一步推動全省進行中醫優勢病種支付方式改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

目前貴州省中醫優勢病種支付方式改革試點地區為遵義市和黔南州，遵義市試點醫療機構從市級到縣鄉兩級已全面鋪開，而黔南州目前納入試點的醫療機構僅有4家。因此本研究于2021年7月采用目的抽樣法，經試點地區醫保局推薦，選取遵義市中醫院、紅花崗區人民醫院、播州區中醫院、遵義中醫特色專科醫院、鳳崗縣及習水縣中醫院；黔南州中醫醫院、荔波縣中醫院、甕安袁慶禮中醫院為調查點，對帶領本院或本科室參與、并全程指導改革實施的醫院相關管理人員(代表性強)進行半結構式訪談。納入標準：①醫院管理層，主任及以上職位；②科室為醫保科、病案科、信息科等；③帶領、指導并熟悉所在單位改革開展現況；④知情并自愿參與研究。具體研究的樣本量以訪談信息達到“飽和”原則決定，即管理人員的訪談內容不再有新的內容出現，且進行資料分析時不再有新的主題和有用的信息重復出現為標準。共訪談32名相關管理人員，其中遵義市22人，黔南州10人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質性研究中的現象學研究方法，調查員以面對面半結構式訪談法在辦公室或會議室收集資料。研究者在訪談前期深入學習相關政策文件，查閱大量文獻資料并咨詢專家意見，制定出相關訪談提綱，選取省級龍頭中醫院16位專家進行預訪談，反復修訂后最終確定訪談提綱。提綱內容主要包括：①改革培訓形式、內容、效果及監管現狀；②改革推進需要哪些部門協作；③改革實施對醫院經濟運行及績效管理產生的影響；④相關信息系統、人才建設是否達到改革要求；⑤醫院電子病歷等級水平、病案首頁填寫質量；⑥中西醫結合背景下改革實施阻礙；⑦改革實施過程中遇到的困難及建議。共7個基本訪談部分，注意訪談過程中及時對受訪者的回答進行追問并核實。在闡明研究目的、意義及保密原則的基礎上，承諾以編號取代姓名，知情同意后對訪談過程進行錄音，并如實記錄關鍵性內容和非言語性資料(語言、表情、行為等)。

1.2.2 資料分析方法

訪談結束后及時將錄音內容轉為文本資料，采用Colaizzi 7步法進行資料分析：仔細聽取錄音及整理訪談記錄，反復閱讀、分析記錄、反思觀點、匯集、歸類、確定主題、返回受訪者處求證。將每份資料進行推敲分析，提煉出精要主題。

1.2.3 質量控制

本研究的訪談提綱經過專家論證，訪談員具有豐富的經驗且經過相關培訓，且本次調研是在省、市、州醫療保障局的帶領下進行。由2名專業研究者進行資料分析，反復對文本資料閱讀、分析、編碼，并將轉錄的文字資料返回受訪者處核實，2名研究者須排除個人判斷和主觀因素，以保證資料分析結果的準確性和客觀性。

1.3 倫理審查

本研究向受訪者闡明研究目的、意義及保密原則的基礎上，承諾以編號取代姓名，知情同意后對訪談過程進行錄音，已通過貴州省貴州醫科大學人體試驗倫理委員會倫理審查，批件號：2021倫審第(233)號。

2 結果

通過對32名受訪者的訪談資料進行整理與分析，最終將試點醫療機構改革實施情況歸納為以下3個主題。

2.1 主題一：改革實施現狀

2.1.1 改革相關知識與技術培訓形式多樣但效果欠佳

多數管理員表示試點地區醫保局都有對醫院進行相關培訓，培訓形式多樣，通過市區級、院級組織講座、授課、文件學習、線上視頻教學等形式進行培訓，但培訓次數較少，主要培訓形式效果較差。A2：“院內已組織相關培訓，要求醫師線上收看市醫保組織付費改革的相關知識講課，但培訓效果不好。”A13：“培訓內容為中醫支付方式下病案首頁填寫及編碼介紹，培訓形式為視頻教學，培訓效果不理想。”A27：“主要采取的方式是在運行過程中進行點對點的指導，并以講座及科室自行反復觀看和閱讀相關文件的方式進行，效果一般。

2.1.2 改革實施監管形式單一，需各科室緊密配合工作

16位管理者表示改革目前處于探索試點階段，相關監管手段和效果評價機制還存在很多不完善的地方，需要投入更多時間和精力進行不斷探索。另外，多數受訪者表示臨床科室、病案室、質控部、信息中心為改革實施的重點科室，其次認為醫保辦、設備科等為輔助改革實施科室，各科室之間需共同協作。A12：“目前本院的監督手段分為智能系統按規則預警及人工復核的方式進行，監督效果一般。”A30：“獎懲措施有罰款、獎勵等方式，都是一些傳統的考核方式，也沒建立什么新的監管方法。”

2.1.3 改革實施后醫院績效管理受到影響

改革實施后，臨床醫生績效有所下降，醫院將會在很大程度上規范和提高績效管理水平。A5：“把績效考核直接與診療行為掛鉤，在規范醫療行為、減少并控制醫療費用方面還是有利的。” A7：“中醫納入改革的病種太少了，導致我們的績效下降，積極性都沒了。” A19：“我們將會重新調整績效的分配方式，通過對優勢病種的收治率，監管費用控制等方式進行重新調整分配。” A31：“在考核方式、考核內容的細化上還需進一步完善。”

2.1.4 相關信息系統及人才隊伍建設不足

多數受訪者表示試點醫院基本完成相關信息系統的建設，但中醫病例分組、編碼及付費等信息系統跟不上改革實施步伐，信息技術人才隊伍建設不足。A9：“改革起步較晚，相關信息系統建設跟不上要求，信息化技術和業務水平不強，進行中醫病歷編碼與分組還存在一定困難。”A22：“本院信息化水平一般，只有兼職的信息人員。”A28：“目前本院無單獨的中醫優勢病種收費系統，操作不便，希望完善中醫單病的付費系統。”

2.1.5 電子病歷水平及中醫病案首頁填寫質量不高

A2、A7、A21受訪者所在醫院均為三級醫院，但其電子病歷等級仍是3級，沒有達到國家2020年三級醫院4級電子病歷的要求，電子病歷的升級將會是下一步工作重心。本研究32名受訪者中，8名表示中醫病案首頁填寫質量良好，16名則表示填寫質量不高。A3：“受傳統思想影響，病案填寫規范性較差，沒有像西式DRG統一的病案模版，中醫疑難雜癥多，編碼不齊全，仍需完善。” A11：“病案首頁填寫質量不完整，沒有完全達到規范要求，入組也困難。”A21：“本院病案首頁填寫完整性可以達到90%，但其規范性、邏輯性還未進行檢查。”

2.1.6 改革實施后各醫院經濟收益滿意度差異大

市級與縣鄉兩級醫療機構對納入改革的優勢病種產生的經濟收益滿意度存在較大差異，縣鄉兩級對優勢病種帶來的經濟收益滿意度優于市級，改革工作配合度也高于市級。如A7、A8、A9、A21受訪者所在醫院為市級醫院，均對本院優勢病種帶來的經濟收益表示不滿意。多數在縣級醫院的受訪者表示改革實施后減小了醫院運營成本和患者壓力，對醫院經濟運行產生有利影響，醫生勞動價值得到體現，改革工作配合度也高。究其原因：A7：“市級醫院收治的病人在相同診斷下，病情較為嚴重，綜合病偏多，沒有納入優勢病種付費項目，導致按優勢病種付費困難。” A9：“受疫情影響，患者就近選擇縣鄉醫院看病，來市里看病的人少了。” A21：“改革早期在信息支撐、編碼精準、醫療規范化和成本控制上還有很大的差距，醫院只有在內部精細化管理上不斷改進提高，規范高質量的發展才能逐漸扭虧。”

2.1.7 中醫缺乏一套疾病診斷及手術操作編碼體系

本研究32名受訪者中，26名均認為試點醫院具有相對規范的編碼體系，部分中醫優勢病種能與西醫相關編碼進行對接，但編碼系統還未對中醫優勢病種進行全覆蓋，中醫優勢病種的疾病編碼不齊全，如過于復雜和細分的疾病沒有相對應的編碼，大都參照西醫疾病編碼。A5：“醫院按國家臨床版2.0編碼庫、3.0手術操作編碼能為我院提供規范依據，但中醫優勢病種的具體編碼體系目前還沒有建立起來。”A13：“目前中醫編碼大部分來源于國家出版的編碼庫，但只能規范50%的中醫編碼。” A29：“國家發布的文件大都是關于西醫DRG的，中醫方面較少，我們目前沒有統一的中醫疾病與藥品編碼。”

2.1.8 缺乏中西醫結合診療的優勢病種方案

面對中西醫結合診療方案的提出，試點醫院在中醫優勢病種按病種付費改革面前感到很無助，均表示缺乏中西醫結合的優勢病種方案。A10：“單純的中醫優勢病種支付方式改革是不能覆蓋整個醫院的，只有中西醫結合才能覆蓋整個醫院所有臨床科室，才能使中醫院全面發展。”A14：“在臨床上，現代中醫最缺乏的是客觀診斷依據，由于現在醫療糾紛較多，所以很多醫師在診斷疾病上都會用上西醫的檢查方式。” A21：“中醫與西醫有很大的不同性，應該單獨有一套中西醫優勢病種支付方式改革的實施方法。”

2.2 主題二：改革實施過程中面臨的困難

目前改革處于試點探索階段，多數受訪者表示在實施過程中，醫務人員和患者的政策認知、納入的病種范圍和支付比例、中醫編碼及信息技術水平等方面都對改革實施形成了阻礙。A2：“患者并發癥太多了，而且病情也很復雜，納入的中醫優勢病種本來就少。” A4：“部分醫務人員對改革認識不夠，患者對政策不了解，不愿配合。”A12：“部分病種支付經費過低，醫院處于虧損狀態，難以維持臨床科室基本運行。” A14：“中醫疾病編碼根本就不全，我們拿起也沒辦法。” A21：“隨著臨床路徑、DRG、DIP網絡數字化技術的大量應用，急需提高信息化水平，目前不能適應中醫付費改革的需求。” A30：“優勢病種中體現醫生醫療技術價值的醫技收費項目太少了，患者療效評價標準也不明確。”

2.3 主題三：改革推行的可行性評價及建議

27名受訪者認為改革實施能減小患者的負擔，在全省推廣具有一定的可行性，但還需進一步完善。少部分在市級醫療機構的受訪者則認為推廣實施需根據實踐情況進行，如A7：“各醫院的診療水平參差不齊，設備信息系統也有一定差距，還需要加強調研，要以醫院實際情況來開展。”A21：“收費過低，在全省推廣難度肯定是有的。”

遵義市和黔南州作為全省改革試點地區，在實施過程中也積累了不少實戰經驗并建議今后加強改革宣傳與培訓，增加具有中醫特色的優勢病種數量，優化各類疾病支付比例，建立符合中醫的醫保支付方式等。A4：“加大宣傳，引導患者對改革后政策的了解。”A5：“加強對基層專業人員及編碼人員相關知識的現場培訓，適當提高基層優勢病種付費比例，轉換傳統的中醫藥支付方式服務模式，合理分配績效，調動工作積極性。” A8：“增加優勢病種數量、限制技術、中藥民族藥收費目錄、市級醫院定額費用、治療方式及次數等，覆蓋更多患者。”A15：“現代老年性疾病、合并癥偏多，體現不出中醫優勢病種的優勢，希望對含有慢性病患者應建立不同支付標準。” A32：“希望針對中醫特色制訂適合中醫藥臨床發展的支付方式，而不是一刀切的以西醫方式考核和管理中醫。”

3 討論與建議

3.1 加強政策宣傳與相關培訓

DRG和DIP都可用于醫院定價預算和支付，DIP是按點數法進行測算，但由于中醫診療價格相對低廉，用單純的DIP只會削弱中醫院獲得醫保基金，且中醫辯證論治具有復雜性，DRG同樣不適宜于中醫，二者對中醫的傳承與發展并不友好。中醫藥適宜技術和優勢病種按病種付費是符合中醫特色的按病種分組計費的一種支付方式，原理與DRG支付有類似之處，因此醫療機構尤其是中醫醫療機構探索其規律是未來發展之道，對相關知識與技術的培訓也極為重要。通過本次調研發現，試點地區培訓形式多樣，但視頻教學的培訓效果欠佳，建議今后在推行改革實施過程中加強對醫務人員的現場培訓。同時，貴州省中醫藥管理局發布《關于開展2021年村衛生室村醫中醫藥適宜技術培訓的通知》，將為5000名村醫培訓中醫藥適宜技術[5]，全省改革培訓將得到大力支持。另外，由于改革處于試點探索階段，患者政策知曉率低，醫務人員與患者溝通困難，建議今后在推行實施過程中加大對患者的宣傳，提高患者對相關改革的認知。

3.2 提高醫院各科室協作能力并加強監管

本次訪談結果表明，改革實施需要醫院各科室相互協作與溝通，尤其是臨床科、病案科、信息科、醫保科等部門間的合作，與林綺等的研究結果一致[6]。此外，由于中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革相關工作不同于DRG和DIP，因此各科室間的責任更加重大，為規范診療行為，建議成立應急與督導組，對改革早期各科室工作進行全流程監管；針對中醫療效慢等特點，建議增加優勢病種療效評價指標，對各科室醫療服務進行監督與考核，提高中醫優勢病種診療服務。

3.3 加強中醫相關信息系統的建設

我國醫保部門推行的DRG和DIP等支付方式改革不僅使醫保基金使用效率得到提高，而且從客觀上推進了各級醫療機構的信息化建設，加快了醫療信息的整合和應用[7]，中醫醫保支付方式改革同樣要求醫院有完整的信息系統及高水平技術人才。但本研究結果顯示，雖然試點醫院基本能完成中醫疾病的編碼與分組相關工作，但中醫優勢病種付費系統建設條件較差，如多數醫院目前無單獨的中醫優勢病種收費系統，個別醫院無正式聘用的專業信息技術人才，信息技術人才隊伍建設存在嚴重的不足，這可能與院方的重視及改革早期設備條件不完善有關。另外，研究還發現，中醫缺乏一套完整的疾病和手術操作編碼系統，目前中醫編碼信息大多來自與西醫混合的編碼系統。有研究顯示，中醫院重點特色診療項目在ICD-11中無對應編碼，導致DRG入組失敗，影響醫院發展[8]。因此，提高中醫編碼及其他信息系統建設、加強信息技術人才隊伍建設仍是下一步改革實施的要點。

3.4 提高中醫病案首頁填寫質量

目前試點醫院電子病歷等級以3級居多，然而按照我國三級醫院4級以上電子病歷的要求[9]，試點地區的電子病歷系統還有待提高。有研究指出，中醫病案首頁填寫質量是保證病種準確編碼與入組的關鍵因素[10]。但調研發現，受傳統中醫診療思想影響，試點醫院中醫病案填寫規范性較差，沒有像西醫一樣統一的病案模版，中醫疑難雜癥多，編碼不齊全導致病案填寫不規范，且不同程度的填寫缺陷嚴重影響中醫醫療服務質量，與薛蕊等的研究結果一致[11]，這提示中醫病案質量還達不到改革的要求。因此，研究并建立中醫疾病編碼體系和優勢病種病案首頁模版是提高中醫病案首頁質量的關鍵。同時，把績效考核與中醫病案填寫質量評價緊密聯系，促進醫生重視并規范病案填寫質量。

3.5 提高績效管理水平并促進醫院經濟運行

研究結果顯示，改革實施后，在一定程度減少了醫療支出并控制了成本，并且規范了醫生診療行為，與安徽省實施中醫藥優勢病種支付方式改革的效果一致[12]。但本研究還發現，中醫優勢病種較少，導致醫生績效有所下降，工作積極性降低，縣鄉級改革實施效果較市級好，帶來的經濟收益滿意度也優于市級醫療機構。因此，建議今后除加強醫療機構自身規范化管理外，還應加強對中醫優勢的遴選、擴大優勢病種范圍、增加更多體現醫生技術價值的醫技項目，提高臨床醫生績效，尤其加強對中醫疑難雜癥優勢病種的探索，提高優勢病種收治率，促進醫院經濟運行。

3.6 進一步探索中西醫結合診療的改革實施方案

通過調研發現，中西醫結合診療在各醫院已進行全覆蓋，然而單純的中醫優勢病種按病種付費改革并不滿足醫院診療現狀，尤其是市級中醫院。中西醫結合診療的優勢病種更適合多數臨床科室，且更利于中醫院的全面發展，與何清湖等的研究結果相近[13]。另外，中西醫結合的手術操作、疾病編碼也是中醫改革的迫切需求，但受限于國際疾病現代醫學及傳統醫學分類工作的進展，中西醫編碼尚未實現銜接一致，阻礙了中醫院改革工作的進展[14]，尤其是中醫院病歷首頁上出現中西醫雙診斷和雙編碼、病種上由于中醫慢病和并發癥多導致合并編碼的情況出現。因此，為保證中醫院全面發展尤其針對三級中醫院，建議相關專家與醫院在充分調研與實踐的基礎上，保證中醫藥特色優勢，在改革初期選擇有明確中醫主病主癥并且同時具有西醫診斷(ICD編碼)的優勢病種實施按病組付費。不斷探索適合中西醫結合診療的優勢病種支付方式，整理出一套針對中西醫結合診療的改革實施方案，尤其亟待解決省市級三級中醫院里適合中西醫結合診療的優勢病種問題，以更好地促進各級醫療機構發展。

3.7 加大醫院分級實行差異并擴大優勢病種范圍

通過試點地區實地調研發現，市級醫院入組病例少且配合度低，縣鄉兩級醫院施行情況良好、配合度也高，與譚天林等的研究結果相近[15-16]。究其原因，首先，由于縣鄉兩級近幾年才開始大力發展中醫藥，因此歷史數據是欠缺的、不完整的，無法單獨對縣鄉兩級醫療機構進行定額測算，是在市級醫院歷史數據基礎上，去除手術病例及有明顯過度醫療病例后測算作為定額，然后縣鄉兩級醫療機構以10%-15%的標準逐級遞減進行的，并且通過調研發現，市級中醫院的定額是能夠滿足縣鄉兩級的；其次，縣鄉兩級病人病情復雜和嚴重程度低于市級醫院[17]，中醫生的勞動價值得到充分體現，其積極性和配合度也高，同時中醫診療價格明顯低于西醫，亦切實有助縣鄉兩級醫院中醫診療項目的推廣；最后，反觀市級醫院，由于大幅壓縮其利潤空間，且該級醫院面臨的病人病情通常較重，并發癥較多，試點地區試行的中醫優勢病種標準較簡單，更適合于基層醫院單病種標準，目前遵義市及黔南州納入試點的市級中醫院僅有一家，沒有競爭約束機制，因此市級醫院對中醫優勢病種支付方式改革較抵觸，配合度也低。

因此，為更好推廣中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革，首先，建議按梯度對一級、二級、三級醫院進行病種定額劃定，以利于各地區間各級醫院制定施行標準時更具參考性，且同級醫院間易形成競爭機制，避免出現類似遵義市只有一家市級中醫院的情況，而通常每個市不止只有一家三級中醫院。第二，加大各級醫院優勢病種施行差異，更加細化各級醫院入組標準，如按病情嚴重程度進一步細化同一病種下的分組標準，或者針對三級醫院，專門增加合并癥的標準，以促進分級診療，而不僅是簡單的將省市縣鄉醫療機構在某一病種上的診療標準都一致，僅在支付定額上的按比例逐級遞減。第三，建議允許中醫優勢病種臨床診療超路徑，但要具體說明超出的原因，在進行客觀評價后，對合理化超路徑的情況不論超出高低，醫保基金照常進行支付。第四，針對部分病種病例數過少的情況，今后應結合臨床實際情況和臨床醫師的反饋，在充分調研的基礎上，根據實際情況和基金承受能力，合理調整增加中醫優勢病種病種數和待遇享受次數。針對部分病種實際例均費用與病種支付標準差異較大的情況，將在充分調研和數據測算后，合理調整上述病種的支付標準。