新醫改背景下醫院醫保管理的挑戰及策略探討

姜子霞，張 斌，邢藝凡

(山東大學齊魯醫院，濟南 山東 250012)

隨著社會經濟持續快速發展，我國醫療保險制度日益完善，看病難、看病貴的問題得到有效緩解。但在深化醫保改革的大背景下，醫院醫保管理工作存在的問題和矛盾日漸顯現。因此，提高醫保管理水平，為協調醫、保、患三方關系搭建良好平臺，對促進我國醫療保險事業發展和提升醫院醫療質量水平具有重要意義。

1 醫改背景下醫院醫保管理工作現狀

1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)標志著我國的醫療保險體系正式形成。到2020年，我國參加城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的總參保人數超過13億，參保覆蓋率達95%以上。公立醫院就診患者中參保患者占比呈逐年遞增趨勢，我國醫保初步實現了廣覆蓋、保基本的目標。2019年中國醫保支付收入約占醫療機構業務收入的52.1%，這意味著醫保在整體醫療體系中占據主導地位，直接影響醫院的持續運行和發展。

目前，我國的醫改進入攻堅克難的關鍵階段，醫保改革正在有序進行。一是支付方式更加科學化。2020年，國家先后啟動了按疾病診斷相關分組付費(Diagnosis Related Groups，DRGs)和按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點。從單一支付轉變為多元支付，充分發揮醫保的杠桿作用，實現醫療資源的可續配置。二是醫保體系更加智能化。在保證線下業務的基礎上，線上公共服務逐漸完善。借助大數據技術，建立智能審核、監控和結算一體化系統，為患者提供高效、便捷的醫保服務。……