新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)及策略探討

姜子霞，張 斌，邢藝凡

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 山東 250012)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益完善，看病難、看病貴的問(wèn)題得到有效緩解。但在深化醫(yī)保改革的大背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問(wèn)題和矛盾日漸顯現(xiàn)。因此，提高醫(yī)保管理水平，為協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系搭建良好平臺(tái)，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展和提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平具有重要意義。

1 醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀

1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系正式形成。到2020年，我國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的總參保人數(shù)超過(guò)13億，參保覆蓋率達(dá)95%以上。公立醫(yī)院就診患者中參?；颊哒急瘸手鹉赀f增趨勢(shì)，我國(guó)醫(yī)保初步實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋、?；镜哪繕?biāo)。2019年中國(guó)醫(yī)保支付收入約占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的52.1%，這意味著醫(yī)保在整體醫(yī)療體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，直接影響醫(yī)院的持續(xù)運(yùn)行和發(fā)展。

目前，我國(guó)的醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵階段，醫(yī)保改革正在有序進(jìn)行。一是支付方式更加科學(xué)化。2020年，國(guó)家先后啟動(dòng)了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(Diagnosis Related Groups，DRGs)和按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點(diǎn)。從單一支付轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣Ц?，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的可續(xù)配置。二是醫(yī)保體系更加智能化。在保證線下業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，線上公共服務(wù)逐漸完善。借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立智能審核、監(jiān)控和結(jié)算一體化系統(tǒng)，為患者提供高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)?！?br>