妊娠晚期B族鏈球菌感染對孕婦陰道清潔度及不良妊娠結局的影響

張雙賢，王慧，沈艷

北京萬柳美中宜和婦兒醫院，北京 100089

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是引起女性感染性疾病及分娩后產褥感染最常見病原體，因GBS引起的感染還可能經產道上行傳播引起胎兒感染，同時也能引起妊娠不良結局的發生[1]。調查研究表明，在歐美國家的女性群體，GBS感染的概率已經超過了30%，基于明顯感染發生情況，美國早在2010年就指出了在妊娠群體中進行GBS篩查及防治的作用，以期降低孕婦GBS的感染概率，我國各地陸續調查GBS感染發現呈現升高趨勢，所以近年來對妊娠女性的檢查上，也將GBS作為篩查重點并且也作為重點觀察的項目[2-3]。本次研究中，選取2019年3月—2021年3月北京萬柳美中宜和婦兒醫院產檢的3 227例孕婦為研究對象，探討妊娠晚期GBS感染對孕婦陰道清潔度、不良妊娠結局的影響，為妊娠女性的健康指導提供參考，以期改善妊娠女性結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院產科檢查及分娩的3 227例孕婦為研究對象。孕婦年齡20~37歲，平均（28.41±2.03）歲；孕周35~38周，平均（36.52±1.42）周。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①孕婦孕周在35周及以上；②孕婦病例資料齊全，均為單胎活胎，精神狀態正常并且有正常溝通交流能力；③孕婦自愿參加并簽署同意書。排除標準：①合并產前發熱、心腦腎功能不全者；②血液系統疾病、胎位異常、羊水過多或者檢查為巨大兒者；③宮頸機能不全者；④有精神疾病或者依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 標本取樣在進行取樣前先擦掉外陰分泌物，將兩根無菌棉簽置入陰道下段1/3位置，依次順逆時針旋轉兩周，其中1根棉簽采集的標本用作清潔度的檢測，另外1根棉簽則用于細菌培養。之后再次將1根無菌棉簽插入到肛門括約肌上方大約2.5 cm的位置，旋轉兩周用作另外一份細菌培養標本。

1.3.2 清潔度測定在完成標本采集后及時進行處理，具體是將其接種到血瓊脂平板培養基，將培養基置入環境溫度為35℃的溫室，持續培養18~24 h，脫失見疑似菌落時，進一步接種至血平板培養基做進一步分離培養鑒定，之后應用鑒定試條進行鑒定，在鑒定儀上判讀結果。陰道清潔度則是在常規方式下經鏡下測定，測定標準：陰道桿菌++++、球菌-、上皮細胞++++、膿細胞或者白細胞0~5個/HP為Ⅰ度；陰道桿菌++、球菌-、上皮細胞++、膿細胞或白細胞6~15個/HP為Ⅱ度；陰道桿菌-、球菌-++、上皮細胞-、膿細胞或白細胞15~30個/HP為Ⅲ度；陰道桿菌-、球菌++++、上皮細胞-、膿細胞或白細胞>30個/HP為Ⅳ度。判定標準上以Ⅰ~Ⅱ度為正常，Ⅲ~Ⅳ度為異常，若是霉菌、滴蟲陽性不作為單獨的判定標準。

1.4 觀察指標

統計孕婦的檢測結果及一般資料；比較GBS陽性孕婦與GBS陰性孕婦的陰道清潔度；分析GBS感染與孕婦妊娠不良結局的關系。

1.5 評定標準

產后不良妊娠結局：（1）胎膜早破診斷標準：①主訴有陰道內液體流出的孕婦；②借助窺陰器見子宮頸管內部出現液體流出情況；③彩超觀察見羊水含量要較破膜之前減少；④用陰道液圖片檢查陰道后穹窿積液圖片，見羊齒植物狀結晶；⑤胰島素樣生長因子結合蛋白-1檢測。

（2）產褥感染診斷標準：①產婦生產時或產后體溫升高至≥38℃，孕婦脈搏>100次/min；②孕產婦血白細胞計數以及中性粒細胞占比升高；③血C反應蛋白水平≥10 mg/L；④下腹部疼痛不適并且會陰紅腫疼痛，子宮壓痛感及子宮復舊不良，惡露臭味；⑤病原體培養結果陽性。

（3）胎兒宮內窘迫診斷標準：①胎心監護見胎心基線代償性加快，晚期減速或重度變異減速；②血氣分析pH值<7.20，動脈二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure,PaO2）<10 mmHg，動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaCO2）<60 mmHg。

1.6 統計方法

采用SPSS21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較

3 227 例孕婦的檢測結果：GBS陽性221例，GBS陰性3 006例。兩組孕婦年齡、孕次、孕周及產時出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s)

表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s)

組別GBS陽性（n=221）GBS陰性（n=3 006）t值P值年齡（歲）28.26±2.46 28.11±2.43 0.884 0.376孕次（次）2.06±0.52 2.08±0.53 0.542 0.587產次（次）0.54±0.13 0.54±0.14 0.000 1.000孕周（周）38.26±1.25 38.18±1.24 0.925 0.354產時出血量（mL）259.25±45.26 257.98±45.14 0.403 0.686

2.2 兩組孕婦陰道清潔度比較

GBS陽性孕婦陰道清潔度的正常率（Ⅰ度+Ⅱ度）為47.51%（105/221），低于GBS陰性孕婦的正常率81.84%（2 460/3 006），差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦陰道清潔度比較[n(%)]

2.3 GBS感染與孕婦妊娠不良結局的關系分析

3 227 例孕婦中，共計183例發生胎膜早破，總發生率為5.67%，其中GBS陽性孕婦胎膜早破發生率明顯高于GBS陰性孕婦，差異有統計學意義（P<0.05）。孕婦中共計170例發生產褥感染，總發生率為5.27%，兩組產褥感染發生率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。孕婦中共計168例發生胎兒宮內窘迫，總發生率為5.21%，GBS陽性孕婦胎兒宮內窘迫發生率明顯高于GBS陰性孕婦，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。經多因素分析表明胎膜早破與胎兒宮內窘迫均是引起GBS感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

表3 胎膜早破、產褥感染、胎兒宮內窘迫與GBS感染的關系分析

表4 GBS感染與孕婦妊娠不良結局的多因素Logistic回歸分析

3 討論

GBS屬于一種機會致病菌，早期主要是自患乳腺炎的牛中分泌而受重視，而后一些孕婦以及分娩新生兒血清中也可見GBS病菌的分泌，屬于新生兒相關感染的關鍵致病菌[4]。女性正常的陰道內也可檢出GBS，因為GBS同其他的菌群可保持平衡狀態。但是當女性免疫力下降或菌群出現移位時，GBS就會趁機侵入感染，打破陰道菌群平衡，誘使GBS感染，導致疾病的發生[5-7]。美國疾病預防控制中心統計結果表明，大概20%~30%的孕婦均感染GBS，其中40%~70%的孕婦在生產過程中會導致新生兒出現GBS感染[8]。GBS感染的新生兒可見呼吸道癥狀，引起新生兒肺炎、腦膜炎及敗血癥，嚴重時甚至還可造成新生兒死亡。此外GBS感染的新生兒如幸運存活，超過一半以上患兒可見嚴重神經障礙性疾病，如腦癱、腦積水、發育障礙、智力障礙、視聽障礙等[9-10]。因此對女性而言，GBS感染絕對是一個危險因素，由此可見加強婦女GBS的篩查至關重要，同時將GBS篩查用于妊娠女性產前檢查也是防止新生兒GBS感染的關鍵手段。

本次研究中，納入3 227例妊娠晚期孕婦為研究對象，經GBS培養顯示GBS陽性221例，陽性率6.85%，陽性占比較高。與國內部分醫院GBS檢出率相近。晁利娜等[11]研究納入674例孕婦，檢測孕婦GBS帶菌98例，陽性率14.54%，優于該研究，但是略低于國外孕婦GBS檢出率[12]，國內孕婦GBS檢出率低于國外，分析原因可能是對GBS應用的選擇性培養基的差異，國外應用的培養基可以很好地抑制其他雜菌的生長，這樣就使得GBS的檢出率更高。本研究中顯示，GBS陽性孕婦陰道清潔度正常率明顯低于GBS陰性孕婦（P<0.05），在孕婦妊娠結局上，GBS陽性孕婦胎膜早破、胎兒宮內窘迫的發生率顯著低于GBS陰性孕婦（P<0.05），表明孕婦清潔度異常與GBS感染存在較高相關性。分析原因主要是孕婦陰道清潔度不高，細菌感染的可能性也高，使得妊娠晚期孕婦也容易發生GBS感染情況[13]。妊娠女性在受到GBS感染時，GBS可侵入至絨毛膜組織，使得胎膜張力下降的同時出現胎膜早破情況，而胎膜早破出現會刺激炎性因子，同時也使得大量前列腺素生成。GBS感染同時也會分泌溶血素，溶血素能定植于羊膜上皮細胞，使胎膜張力下降，屏障功能下降，繼而使GBS侵入至羊膜腔，增加上皮細胞通透性，這也是引起羊膜早破的關鍵因素[14-16]。GBS感染引起胎兒窘迫同誘發炎性因子緊密相關，胎兒發育過程受炎性抑制的作用，使心肺發育不全，誘使相關心肺功能發生障礙，導致分娩時胎兒容易出現窒息情況。

結合以上研究，提示GBS感染孕婦的同時也會對宮內胎兒造成一定影響[17]。因孕婦機體免疫力降低，GBS還極易穿透胎膜進到羊膜腔部位，侵襲羊膜腔內的組織誘發感染，相關細胞因子也自羊水進入到胎盤，感染羊水，造成新生兒感染，新生兒不良結局的發生風險增加，對此也提示對妊娠孕婦進行產前相關檢查有重要意義[18]。在孕婦的產前檢查中，在基礎檢查的同時，可對妊娠晚期孕婦進行陰道清潔度的測定，監控GBS感染發生情況，檢查結果若顯示為異常，應盡早予以科學干預，避免GBS持續感染對孕婦及胎兒的負面影響，保證新生兒健康的生長發育。

綜上所述，GBS感染可對孕婦及新生兒造成不良影響，GBS感染是引起孕婦陰道清潔度不佳的關鍵因素，兩者相互影響，相互促進，所以對于處在妊娠晚期的女性，除了進行常規的檢查項目，也應予以GBS感染篩查，盡早發現GBS感染，避免不良情況的出現，進一步為優生優育提供有利基礎。本研究的不足為選擇樣本量不足且樣本來源單一，因此建議后續可通過多中心大樣本研究以進一步證實。