輸卵管開窗取胚術結合不同劑量MTX治療異位妊娠的臨床分析

劉穎

中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫院婦產科，江蘇徐州 221004

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是較為常見的婦產科急腹癥，其中以輸卵管妊娠占比最高，可達到95%以上。一旦異位妊娠囊破裂則會引發腹腔出血，嚴重危及患者生命健康[1-2]。現階段臨床針對異位妊娠的治療多以藥物干預及外科手術治療為主，輸卵管開窗取胚術則是較為常見的外科手術方案，其能夠通過將輸卵管切開清除妊娠物，并保留患者正常妊娠功能，而且該術式具有損傷程度小、有助于患者再次妊娠的作用[3-4]。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）屬于經典葉酸拮抗劑，其在臨床應用中具備抑制滋養細胞生長的效果，但其在臨床應用使用劑量的不同所產生的臨床效果也有一定差異[5]。為進一步分析輸卵管開窗取胚術聯合MTX治療EP的臨床效果，本研究主要以中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫院2018年7月—2021年10月收治的68例EP患者為研究對象，分析在其臨床治療中采取輸卵管開窗取胚術+不同劑量MTX聯合應用的臨床效果及價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇68例本院收治的EP患者為研究對象，應用隨機數表法將其分為兩組，各34例。對照組患者年齡24~36歲，平均（29.65±2.23）歲；妊娠部位在傘部、峽部、壺腹部、間質部的例數分別為9例、11例、7例、7例。觀察組患者年齡23~36歲，平均（29.75±2.16）歲；妊娠部位在傘部、峽部、壺腹部、間質部的例數分別為8例、12例、8例、6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①有腹痛、停經、陰道不規則流血等表現，且經實驗室檢查顯示人絨毛膜促性腺激素-β（β-hCG）呈陽性；②符合輸卵管開窗取胚術手術指征者；③對研究知情，并簽署相關同意書。

排除標準：①合并心肺功能不全患者；②合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠期并發癥患者。

1.3 方法

所有入院患者均實施輸卵管開窗取胚術治療，予以患者全身麻醉，在其臍輪下緣15 mm處做一切口，將Trocar穿刺進入患者腹部，同時放置窺鏡，在患者下腹麥氏點做兩個切口，左側10 mm、右側5 mm。在患者腹部置入Trocar，經腹腔鏡引導下使用吸引管清除積血，充分顯露視野并探查患者腹腔，以免損傷其他臟器。術中以患者妊娠腫物表面較為薄弱的位置作切口，后行縱向切開，取出妊娠物，反復沖洗3次，并盡量將腹腔內積血吸出，確保肉眼觀察不到妊娠殘留后予以電凝止血處理。基于手術治療，予以對照組患側輸卵管近端注射甲氨蝶呤（MTX國藥準字H31020644：規格：2.5 mg）25 mg，觀察組則注射MTX 50 mg。

1.4 觀察指標

①預后指標：術前及術后3、7、14 dβ-hCG水平、β-hCG恢復正常時間及陰道停止出血時間。②輸卵管暢通情況：術后3 d以輸卵管通氣法對患者輸卵管通暢情況進行探查，完全通暢：宮腔無阻力，無滲出及回流液體；部分暢通：宮腔中有一定阻力，伴有少量液體滲出及回流；未暢通：宮腔阻力明顯，有明顯液體滲出及回流。③血清學指標：檢測兩組術后血清磷酸肌酸激酶（creatine kinase,CK）、孕酮（progesterone,P）及妊娠相關血漿蛋白A（pregnancy associated plasma protein,PAPP-A）水平。④不良反應指標：腹脹、皮下氣腫及惡性嘔吐。

1.5 統計方法

采用SPSS25.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后指標對比

觀察組術后3、7、14 d的β-hCG水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組β-hCG恢復正常及陰道停止出血時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者預后指標對比(±s)

表1 兩組患者預后指標對比(±s)

組別對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值β-hCG（mIU/mL）術后3 d 492.55±70.45 422.28±67.24 4.207<0.001術后7 d 392.47±39.45 326.55±34.26 7.357<0.001術后14 d 169.42±17.45 108.33±14.20 15.833<0.001 β-hCG恢復正常時間（d）21.05±3.15 16.55±2.31 6.717<0.001陰道停止出血時間（d）7.56±3.30 5.11±2.04 3.682<0.001

2.2 兩組患者輸卵管暢通情況對比

觀察組輸卵管暢通率為100.00%，高于對照組的82.35%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者輸卵管暢通情況對比[n(%)]

2.3 兩組患者血清學指標對比

觀察組CK、P、PAPP-A水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清學指標對比(±s)

表3 兩組患者血清學指標對比(±s)

組別對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值CK（U/L）80.55±11.23 61.25±10.46 7.333<0.001 P（ng/mL）4.15±0.46 2.92±0.66 8.915<0.001 PAPP-A（mU/L）3.36±0.42 3.02±0.25 4.056<0.001

2.4 兩組患者不良反應發生率對比

觀察組不良反應發生率（8.82%）低于對照組（29.41%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

對很多年輕的EP患者而言，其在治療中多傾向于保留生育功能，盡可能不采取輸卵管切除術[6]。輸卵管開窗取胚術則是一種能較好保留患者生育功能的手術方案，其能夠經腹腔鏡輔助達到清除病灶的效果，在保留患者輸卵管功能的同時提升其術后妊娠率，將胚胎組織清除并分離盆腔粘連，以降低預后EP再次出現的概率[7-8]。EP患者體內滋養細胞活性及生存力均較強，在滋養細胞植入深度增加的同時導致患者血供增加，促使藥物難以有效殺滅滋養細胞[9]。臨床藥物MTX則具促進妊娠胚胎停止發育或死亡的效果，但MTX的單一應用盡管能夠殺死胚胎，卻仍可能引發胚胎機化致輸卵管堵塞[10]；盆腔積血也容易引發輸卵管扭曲、粘連，影響輸卵管通暢率，增加患者激發EP乃至不孕風險[11]。低劑量MTX進入機體后可降低局部血藥濃度，進而延長治療周期，不利于治療效果及安全性的提升[12]。

在正常女性生理狀態下，其機體CK水平一般較低，而在EP發生后則會導致輸卵管黏膜下組織缺乏，輸卵管難以抵御滋養細胞侵蝕而損傷肌層，導致體內肌酸激酶合成量增加，血清肌酸激酶活性升高，臨床可通過肌酸激酶水平檢測對患者輸卵管受損情況進行評估[13-14]。血清P水平則能夠對滋養細胞功能進行反映，其異常升高往往提示胚胎生長過于活躍，不適宜用藥物殺滅[15]。β-hCG為患者治療效果評估的主要指標，該指標升高則顯示滋養細胞具有旺盛的生存力、較強的活性，難以通過藥物殺傷[16]。但大部分學者認為β-hCG單一檢測對EP的鑒別意義較小，而妊娠12周前患者血清P濃度相對穩定，一般在患者血清P<17.5 ng/mL的情況下即可考慮為異常妊娠，可以考慮以多種血清學指標聯合檢測對EP患者病情進行準確評估[17]。

本研究可見，在輸卵管開窗取胚術+中等劑量MTX治療下，觀察組術后患者β-hCG水平顯著低于對照組（P<0.05），觀察組β-hCG恢復正常及陰道停止出血時間為（16.55±2.31）、（5.11±2.04）d，均短于對照組的（21.05±3.15）、（7.56±3.30）d（P<0.05）。在胡盛君等[18]研究中發現，予以輸卵管開窗取胚術+中等劑量MTX治療下，觀察組β-hCG恢復正常及陰道出血停止時間分別為（16.4±3.9）、（9.1±3.2）d，對比對照組的（21.4±4.1）、（12.8±3.3）d顯著縮短（P<0.05），與本研究結果相一致。本研究發現，觀察組輸卵管暢通率為100.00%，高于對照組的82.35%（P<0.05）；觀察組不良反應發生率（8.82%）低于對照組（29.41%）（P<0.05）。證實對比小劑量MTX，手術結合中等劑量MTX在EP治療中能夠有效破壞滋養細胞，達到直接殺傷生長發育胚胎，減輕輸卵管損傷程度，改善病情的效果。

綜上所述，輸卵管開窗取胚術+中等劑量MTX在EP治療中效果顯著，且安全性高。