小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預對初產(chǎn)婦分娩后盆底功能障礙的研究

穆曉文，邱士瑜

山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東德州 253500

初產(chǎn)婦分娩后會出現(xiàn)盆底肌收縮力量減弱及陰道壁松弛，易出現(xiàn)盆底功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、慢性盆腔疼痛、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)及性功能障礙等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。既往文獻顯示，產(chǎn)后早期進行盆底康復訓練可增強初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底支持組織的強度，促進其盆底康復[2-3]。但臨床實踐表明，由于初產(chǎn)婦對盆底康復訓練的認知程度和重視程度較低，故而盆底康復訓練效果不佳[4]。小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持有利于產(chǎn)婦之間進行溝通和交流，對提高盆底康復訓練效果具有積極的作用。臨床有關小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持方面的研究報告較少。基于此，該次研究選取本院2017年2月—2019年3月收治的104例初產(chǎn)婦，旨在探討小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預對初產(chǎn)婦分娩后盆底功能障礙的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科收治的分娩后發(fā)生盆底功能性障礙的104例女性患者，根據(jù)數(shù)表法隨機分為觀察組52例和對照組52例。經(jīng)比較兩組性別、年齡、孕周和病程等基本資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究已通過該院醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

項目年齡（歲）孕周（w）產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)新生兒體質(zhì)量（kg）觀察組（n=52）27.49±2.73 38.59±1.38 24.17±1.54 3.59±0.38對照組（n=52）28.24±2.45 38.43±1.59 24.37±1.61 3.46±0.49 t值1.474 0.548 0.647 1.512 P值0.144 0.585 0.519 0.134

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2017版《美國婦產(chǎn)科醫(yī)師會“盆腔器官脫垂臨床實踐指南”》標準[5]；②神志清楚，無明顯意識障礙，均為足月分娩單胎初產(chǎn)婦；③患者依從性良好，能主動配合治療；④患者及其家屬均已知曉并簽署知情同意書。排除標準：①延期妊娠或發(fā)生早產(chǎn)及多胎妊娠患者；②合并妊娠期高危疾病患者；③伴有泌尿系和生殖道感染患者；④合并生殖系統(tǒng)腫瘤患者；⑤伴精神疾病患者；⑥臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)產(chǎn)后干預措施。囑產(chǎn)婦多休息，腹部予以專業(yè)收縮腹帶，并由責任醫(yī)師指導產(chǎn)婦進行進行盆底肌收縮、舒張運動，如吸氣時引導其肛門收縮運動，維持時間≥8 s，呼氣時放松，30 min/次，3次/d。產(chǎn)后42 d時，觀察組在對照組基礎上采用小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預。①成立小組，將產(chǎn)婦根據(jù)責任組劃分為多個小組，選擇主觀能動性較強、具有較好的理解能力和語言表達能力、人際交流良好的產(chǎn)婦作為小組負責人員，建立微信群并制定相關管理規(guī)范；②由責任醫(yī)師向小組負責人員發(fā)放盆底肌鍛煉相關知識手冊，并組織健康大講堂加強產(chǎn)婦對盆底肌鍛煉的認知程度與重視程度；③在小組微信群中定期推送盆底肌訓練視頻，由小組負責人員監(jiān)督小組成員盆底肌鍛煉過程中換動作的標準性，并將問題及時反饋給責任護士，由責任醫(yī)師再行溝通指導；④鼓勵小組成員之間互相激勵、互相扶持，相互交流經(jīng)驗，分享鍛煉成果，進而提高盆底肌肉鍛煉依從性；⑤出院產(chǎn)婦要求其每天進行盆底肌鍛煉并在微信群中打卡，有不適癥狀及時就診。治療6周后比較兩組治療效果。

1.4 觀察指標

觀察兩組產(chǎn)后6個月時得到盆底肌功能障礙、尿失禁次數(shù)、盆腔器官脫垂、性生活質(zhì)量和心理狀況等。①根據(jù)盆底肌功能障礙量表（Pelvic Floor Dis‐tress Inventory-20，PFDI-20）[6]及盆底肌功能影響量表（Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form，PFIQ-7）評定盆底肌功能，總分300分，分數(shù)均與盆底肌功能呈反比[7]。②依據(jù)納入者尿失禁次數(shù)進行評價：總分1~5分，分數(shù)越高表明尿失禁次數(shù)越多[8]。③采用盆腔器官脫垂(pelvicorgan prolapse，POP)進行分度，0~Ⅳ度，0度為無脫垂，Ⅳ度為脫垂嚴重程度最高[9]。④采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton's De‐pression Scale，HAMD）[10]和漢密爾頓焦慮量表（Ham‐ilton anxiety Scale，HAMA）[11]評價產(chǎn)婦負性情緒，得分越高表明負性情緒越強烈。⑤應用性生活質(zhì)量量表評價納入者日常性生活情況，量表包括疾病的影響、性關系、性困難、性高潮及性滿意度5個維度，總分100分，分數(shù)與性生活質(zhì)量成正比[12]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PFDI-20、PFIQ-7、尿失禁評分比較

觀察組干預后PFDI-20、PFIQ-7、尿失禁評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組PFDI-20、PFIQ-7、尿失禁評分的比較[(±s)，分]

表2 兩組PFDI-20、PFIQ-7、尿失禁評分的比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值PFDI-20評分干預前91.58±7.22 90.85±8.74 0.464 0.643干預后12.63±2.19 17.28±2.63 9.798<0.001 PFIQ-7評分干預前176.39±25.26 170.15±28.13 1.190 0.237干預后16.76±2.74 20.48±4.53 5.067<0.001尿失禁評分干預前3.14±0.87 3.11±0.74 0.189 0.850干預后1.34±0.13 2.07±0.26 18.109<0.001

2.2 兩組POP-Q分度比較

觀察組干預前Ⅰ度為40.38%，Ⅱ度為7.69%，干預后Ⅰ度為15.38%，Ⅱ度為1.92%，對照組干預前Ⅰ度為44.23%，Ⅱ度為5.77%，干預后Ⅰ度為36.54%，Ⅱ度為3.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組POP-Q分度比較[n(%)]

2.3 兩組患者HAMD、HAMA評分比較

觀察組干預后HAMA、HAMD評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者HAMD、HAMA評分的比較[(±s)，分]

表4 兩組患者HAMD、HAMA評分的比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值HAMD干預前16.47±3.83 15.81±3.64 0.901 0.370干預后6.67±2.09 9.86±3.31 5.876<0.001 HAMA干預前12.37±2.27 12.12±2.31 0.557 0.579干預后6.14±1.21 8.08±1.72 6.652<0.001

2.4 兩組性生活質(zhì)量評分比較

觀察組干預后性生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組性生活質(zhì)量評分的比較[(±s)，分]

表5 兩組性生活質(zhì)量評分的比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值干預前47.68±5.76 48.61±5.87 0.815 0.417干預后75.67±8.18 67.78±7.37 5.167<0.001

3 討論

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于患者受到多種因素如妊娠、陰道分娩的影響，盆底支持降低或盆底組織受損，進而導致盆腔臟器生理功能發(fā)生病理性變化[13-14]。近年來產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成嚴重影響。研究證實，分娩與妊娠是盆底功能障礙性疾病發(fā)生的獨立危險因素之一，因此，加強圍生期的盆底肌肉功能鍛煉對盆底肌肉功能的恢復具有重要意義[15]。盆底肌功能恢復鍛煉以鍛煉盆底肌舒張與收縮為主，能夠有效促使損傷的肌肉、神經(jīng)恢復正常，從而達到改善盆底功能障礙的目的。研究發(fā)現(xiàn)，電刺激聯(lián)合盆底肌肉鍛練治療的產(chǎn)后6個月盆底功能障礙產(chǎn)婦的PFIQ-7評分為(15.49±6.27)分、PFDI-20評分為(6.13±1.34)分，顯著低于單純盆底肌肉鍛練治療PFIQ-7評分(21.42±6.51)分、PFDI-20評分(9.37±2.64)分（P<0.05），臨床實踐表明，單純進行盆底肌肉鍛煉不足以改善盆底功能障礙[16]。該研究患者治療6周后，觀察組PFIQ-7評分（16.76±2.74）分和PFDI-20評分（12.63±2.19）分，與對照組單純盆底鍛煉患者的PFIQ-7評分（20.48±4.53）分、PFDI-20評分（17.28±2.63）分相比顯著較低（P<0.05）。而該研究中PFDI-20評分較上述研究高，這可能是由于該研究治療時間（6周）偏短，盆底肌功能恢復時間不足。本研究結(jié)果也證實盆底肌肉鍛練需要結(jié)合其他輔助治療方法才能有效恢復盆底功能。

同伴支持即患有相同或類似疾病的人，相互提供信息支持或情感支持，共同分享疾病應對經(jīng)驗，以期恢復健康。既往研究表明，同伴支持干預對改善住院患者身心健康具有重要的作用[17]。本研究采用小組式盆底肌肉鍛煉將產(chǎn)婦根據(jù)責任組劃分為多個小組，結(jié)合同伴支持干預對盆底肌肉鍛煉效果、患者盆底肌功能恢復的影響進行研究。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后42 d進行干預后PFDI-20、PFIQ-7評分低于對照組（P<0.05），表明小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預可以有效提高盆底肌肉鍛煉效果，改善盆底肌的活動狀態(tài)。盆底功能障礙臨床主要表現(xiàn)為SUI和POP。本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)后42 d進行干預后尿失禁評分低于對照組，且觀察組干預后POP-Q分度0度82.69%高于對照組的59.52%（P<0.05），Ⅰ度15.38%低于對照組的36.54%（P<0.05）。表明小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預可以有效改善盆底肌功能，進而減少尿失禁發(fā)生頻率，對預防盆腔器官脫垂具有積極的作用。方彩玲等[19]研究發(fā)現(xiàn)，護理人員與產(chǎn)婦一對一進行個性化盆底肌指導鍛煉，產(chǎn)婦出院6周后僅有3.70%的產(chǎn)婦發(fā)生壓力性尿失禁，3.52%的產(chǎn)婦出現(xiàn)盆底器官脫垂，SUI和POP發(fā)生情況明顯降低，這與本研究結(jié)果尿失禁評分大體一致，表明小組模式可顯著提高術后盆底肌鍛煉的效果。追其緣由可能是觀察組將產(chǎn)婦根據(jù)責任組劃分為多個小組，同時選擇主觀能動性較強、具有較好的理解能力和語言表達能力、人際交流良好的產(chǎn)婦作為小組負責人員，通過責任護士與小組負責人員的有效溝通，能夠有效提高產(chǎn)婦對于盆底肌肉鍛煉的認知程度與重視程度。干預過程中責任醫(yī)師與小組負責人員實時監(jiān)督每一位產(chǎn)婦的盆底肌肉鍛煉效果，并及時對產(chǎn)婦錯誤動作予以糾正，且要求出院產(chǎn)婦每天進行盆底肌鍛煉并在微信群中打卡，故而觀察組盆底肌功能恢復良好，盆底功能障礙得以明顯改善。

產(chǎn)后不同時間開始盆底康復訓練對尿失禁和盆底肌也有很大影響，在亞洲國家，均采用產(chǎn)后42 d開始的訓練方法；而在歐美國家，采用產(chǎn)后2個月或3個月開始的訓練方法。我國婦女有自身特點，找到適合我國婦女產(chǎn)后康復的最佳時機，對規(guī)范化診治尤其重要。產(chǎn)后6周<開始訓練≤8周時間的優(yōu)點在于：產(chǎn)后早期（產(chǎn)后42 d~3個月）是人體機能相對最薄弱時期，也是康復的最佳時期，產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d一般需回醫(yī)院復查，同時行盆底肌力檢測，產(chǎn)婦如在該期間開始訓練，可在產(chǎn)假內(nèi)基本完成療程，且早期的訓練可使盆底肌力更早恢復。缺點在于：產(chǎn)婦產(chǎn)褥期剛結(jié)束，身心尚處于疲憊狀態(tài)，對接受康復訓練思想上準備不足；且產(chǎn)婦此刻有外陰陰道充血，訓練可能產(chǎn)生不良反應，即可能使訓練時陰道疼痛、陰道炎、陰道出血、尿頻、尿急、乳汁減少等機會增加。一項研究證實產(chǎn)后42 d的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周POP-Q分度、PFIQ-7評分均優(yōu)于產(chǎn)后6個月進行盆底肌鍛煉(P<0.05)[17]。史永梅等[18]在盆底肌肉鍛煉虛擬現(xiàn)實技術對產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌肉張力影響的研究中發(fā)現(xiàn)，盆底肌肉鍛煉干預后半年盆底功能障礙患者的PFIQ和PFDI-20評分明顯較干預前降低，與本研究所得結(jié)論相同。說明產(chǎn)后早期進行盆底肌鍛煉,可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌障礙,預防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，觀察組干預后HAMA評分、HAMD評分明顯低于對照組（P<0.05）。表明小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預能夠顯著改善產(chǎn)婦的抑郁、焦慮情緒。追其緣由是同伴支持通過相互提供信息支持或情感支持，共同分享疾病應對經(jīng)驗，能夠有效改善產(chǎn)婦心理狀況，增強其治療信心，可促進其主觀能動性與治療依從性的提高[19]。本研究結(jié)果表明，觀察組干預后性生活質(zhì)量高于對照組（P<0.05），表明小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預可以有效地改善患者由于盆底功能障礙導致的腰骶疼痛、陰道松弛、子宮脫垂及會陰損傷等臨床癥狀，可有效促使損傷的肌肉、神經(jīng)恢復正常，陰道緊縮狀態(tài)恢復良好，進而使性生活的質(zhì)量、快感及高潮得以明顯提升，與既往研究[20]結(jié)果大體一致。

綜上所述，小組式盆底肌肉鍛煉結(jié)合同伴支持干預可有效改善初產(chǎn)婦分娩后盆底功能障礙，有助于盆底功能的恢復，對于減輕其負性情緒，提高其性生活質(zhì)量具有積極的作用。