腦內血腫清除去骨瓣手術與保守治療高血壓腦出血患者的效果對比

張衛健

北京市豐臺中西醫結合醫院神經外科，北京 100072

腦血管疾病中常見的有高血壓腦出血，其發病急、病情兇險，致殘及致死率極高，如果不及時治療或治療措施不當將危及患者的生命安全[1-2]。此種疾病患者多以中老年人群為主，患者血壓上升、腦室發生不同程度出血等多種因素皆能引發高血壓腦出血，臨床癥狀包括惡心、昏迷、躁動等。患者顱腦出現大量的血腫而引發顱內壓力值升高，壓迫神經組織造成不可逆的損傷。臨床上，針對出血量較少患者通常采用內科保守治療，針對大量出血患者通常以腦內血腫清除去骨瓣手術治療[3-4]。但保守治療效果不明顯，不能徹底消除血腫，預后差，治療周期長，且常伴隨多種并發癥，有一定程度的局限。腦內血腫清除術能夠解除血腫壓迫，去骨瓣術可以緩解局部血流的灌注，降低顱內的壓力值，腦內血腫清除術加之去骨瓣術能夠抑制顱內壓上升，使減壓效果處于理想水平，改善患者局部腦血流的灌注，及時清除血腫，達到真正的有效止血[5-6]。同時還可避免因靜脈回流不通暢引發的腦水腫加重，控制疾病發展速度，減少并發癥發生，改善預后，提高治療效果及患者生活質量。本研究選取2017年8月—2021年8月于北京市豐臺中西醫結合醫院治療的74例高血壓腦出血患者作為研究對象，主要研究分析保守治療與腦內血腫清除去骨瓣手術針對高血壓腦出血患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院治療的74例高血壓腦出血患者，按照治療方式不同將其分成對照組、觀察組，每組37例。觀察組：男19例，女18例；年齡46~78歲，平均（58.67±11.23）歲；病程4~9年，平均（7.89±2.76）年。對照組：男17例，女20例；年齡47~80歲，平均（60.14±10.87）歲；病程5~10年，平均（8.96±3.14）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者對本研究均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合高血壓腦出血診斷標準（WHO）者。排除標準：①有血液疾病或者凝血功能出現障礙者；②肝、腎功能不全者；③藥物過敏者；④精神障礙、溝通障礙者。

1.3 方法

對照組給予保守治療：治療中患者應持續臥床休息，清除呼吸道分泌物，根據患者病情做止血、降壓、脫水等處理，通過靜脈注射為患者腦細胞提供營養劑吡拉西坦（國藥準字H20041637）。以20%的甘露醇（國藥準字H11020861）做脫水處理，腎損傷嚴重的患者用甘油果糖（國藥準字H20044335）治療。患者發生水腫時應適量注射呋塞米（國藥準字H12020527），若患者并發癥消失需及時停止用藥。

觀察組給予腦內血腫清除去骨瓣手術治療：①使患者平臥，于額部、顳部處作切口，游離骨瓣，咬除蝶骨嵴，分離顳葉和額葉，暴露島葉。于無血管部位作穿刺處理（0.8 cm），使陳舊血液流出。切開島葉，吸除血腫塊，用生理鹽水沖洗，放置引流管，縫合切口。②平臥，全麻，身體偏向健側，于翼點位置切口，額部、顳部行骨瓣減壓，咬除蝶骨嵴，骨瓣面積保持10 cm×8 cm，切開硬腦膜。入路過程中應盡量保護側裂內血管，防止血管損傷，于深部出血點及血腫壁做電凝處理，以壓迫方式對滲血點進行止血處理。通過顯微鏡，切開外側裂島葉，清除血腫，血壓控制在144/90 mmHg，無出血后置引流導管（14號）于硬膜外，去除骨瓣。

1.4 觀察指標

①采用日常生活能力量表（Ability of Daily Liv‐ing,ADL）評估患者日常生活能力，主要從進餐、洗澡、修飾、穿衣、大小便、用廁、床椅轉移、平地走45 m、上下樓梯等方面進行評估賦分，得分越高越好[3]。②采用美國國立衛生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評估患者神經功能的缺損程度，分值為0~42分，得分越高說明患者神經功能的缺損越嚴重。③依據臨床癥狀的緩解程度評估患者的治療效果，分為優、良、可、差。優表示患者無腦出血癥狀，且未出現神經功能的障礙；良表示患者的腦出血癥狀得到基本緩解，神經功能出現輕微障礙；可表示患者的腦出血癥狀稍微好轉，神經功能出現一定程度的障礙；差表示患者大腦屬于死亡或者植物狀態[4]。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ADL評分對比

治療后，觀察組患者ADL評分（77.8±9.2）分顯著高于對照組（59.4±8.7）分，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者ADL評分對比[(±s)，分]

表1 兩組患者ADL評分對比[(±s)，分]

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值治療前38.7±5.4 37.9±5.9 0.600 0.550治療后77.8±9.2 59.4±8.7 8.839<0.001

2.2 兩組患者NIHSS評分對比

治療后，觀察組患者NIHSS評分（11.75±2.34）分明顯優于對照組（20.32±1.97）分，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者NIHSS評分對比[(±s)，分]

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值治療前26.44±5.22 26.35±5.22 0.070 0.553治療后11.75±2.34 20.32±1.97 17.042<0.001

2.3 兩組患者治療效果對比

觀察組患者治療優良率86.49%顯著高于對照組62.16%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療效果對比[n(%)]

3 討論

在長時間高血壓影響下，腦動脈發生粥樣硬化，導致腦內小動脈產生病理性變化，破裂出血是其具體表現。近年來，伴隨生活方式以及飲食結構等的變化，高血壓腦出血的發病率急速增加，造成局部的腦神經細胞損傷，腫塊增大導致壓迫加重，容易引發小腦腦疝[7-8]。有研究認為，引起患者腦出血最根本的因素是血壓水平的增高，在劇烈運動后或者情緒較為激動的時候容易發病，其發病緊急，在較短時間之內病情發展可到高峰。分析得知是因患者長期屬于高血壓狀態，腦動脈會發生玻璃樣變性，血管內膜基質腫脹，脂質發生沉淀，內彈力層與內膜產生無結構物質，當血壓上升時，其彈性減弱，會增加血管的脆性，血壓急速上升時，使動脈瘤破裂導致出血[9-10]。當出血達到30 min將形成血腫，出血的時間越長說明缺血損傷越嚴重，血腫將會持續對周圍的腦組織造成損傷，因此及早清除血腫，降低顱內壓，能更好地改善患者腦組織的血供[11-12]，修復壞死或者缺血組織，減少并發癥發生，降低患者致殘、致死率，提高患者生活質量，具有十分重大的意義。常規的保守治療周期長，不能控制患者病情的發展，易發生一些不可控風險，且并發癥較多。腦內血腫清除去骨瓣手術時間短，手術操作準確性高，對組織的創傷相對較小，提高了患者恢復速度，降低了患者并發癥發生率。有研究顯示，高血壓腦出血后，應在6 h之內對患者進行手術，及時清除血腫，幫助減輕對周圍其他器官的傷害，能緩解血腫壓迫癥狀[13-14]。

對高血壓腦出血患者行去骨瓣術目前已被廣泛應用，該治療主要以大面積的骨瓣減壓達到降低顱內壓的目的，通過重新構造腦血流灌注，降低對腦組織的壓迫及損傷。對高血壓腦出血患者行腦內血腫清除術并去骨瓣手術，可有效了解顱內壓情況，減少邊緣組織損傷，減少脫水藥物的不良反應，降低腦組織膨脹等不良情況[15]。本研究中選擇74例高血壓腦出血患者，按照治療方式不同分成兩組，對照組給予保守治療，觀察組給予腦內血腫清除去骨瓣手術治療，研究結果顯示，觀察組患者ADL評分（77.8±9.2）分明顯高于對照組（59.4±8.7）分(P<0.05)，提示觀察組患者日常生活能力明顯優于對照組患者。并且本研究發現觀察組患者NIHSS評分（11.75±2.34）分明顯優于對照組（20.32±1.97）分(P<0.05)；觀察組患者治療優良率86.49%顯著高于對照組62.16%(P<0.05)，提示對高血壓腦出血患者實施腦內血腫清除術的治療效果更加明顯，更利于患者神經功能的恢復。陳海平等[8]在研究中報道，實施腦內血腫清除術的觀察組患者治療后ADL評分為（79.5±9.4）分，明顯高于實施保守治療的對照組ADL評分（70.4±9.0）分(P<0.05)，并且觀察組治療后NIHSS評分（9.5±2.0）分明顯底于對照組（16.3±2.5）分(P<0.05)，與本研究結果一致。

綜上所述，與常規的保守治療比較，采用腦內血腫清除去骨瓣手術治療高血壓腦出血患者效果明顯，可改善患者神經功能，縮短治療時間，減少并發癥的發生率，有利于提高患者日常生活能力，改善患者生活質量，值得推廣。