穿孔壞疽性闌尾炎患者行開腹和腹腔鏡下闌尾炎手術治療的對比研究

袁從飛

漣水縣人民醫院普外科，江蘇漣水 223400

急性闌尾炎為臨床常見急腹癥，發病率高且進展非常迅速，容易發生壞疽穿孔。而壞疽穿孔性闌尾炎病情嚴重，如果穿孔處于開放狀態，則容易導致感染的擴散，進而可能導致彌漫性腹腔感染，嚴重威脅患者的健康以及預后，對此應該及時采用闌尾切除術治療，以控制患者病情，改善患者預后[1-2]。對壞疽穿孔性闌尾炎者，在切除闌尾后，殘端與周圍盲腸壁通常伴隨明顯充血以及水腫，術后發生殘端瘺的風險很高，故以往被認為屬于腹腔鏡手術的禁忌證[3-4]。但隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下闌尾切除術術式逐漸成熟，腹腔鏡闌尾切除術在該病的治療中已經有了一定的應用[5]。為進一步探討更適合穿孔壞疽性闌尾炎的術式，本次研究選擇漣水縣人民醫院2018年10月—2021年10月收治的穿孔壞疽性闌尾炎者102例，通過對照分析，探討開腹與腹腔鏡手術切除闌尾的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的102例穿孔壞疽性闌尾炎者。根據術式差異分組，對照組50例，男30例，女20例；年齡10~78歲，平均（35.28±4.62）歲；體質量51~69 kg，平均（61.22±5.50）kg；病程12~68 h，平均（30.26±6.10）h。觀察組52例，男30例，女22例；年齡11~77歲，平均（35.57±4.57）歲；體質量50~70 kg，平均（60.58±5.20）kg；病程12~70 h，平均（30.15±6.22）h。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究已申報倫理批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足穿孔壞疽性闌尾炎診斷標準者[6]；②擬行闌尾切除術治療者；③認知功能正常者；④臨床資料完整者；⑤對研究知情同意者。排除標準：①發病時間超過72 h者；②伴隨嚴重臟器疾病者；③合并自身免疫系統疾病者；④凝血功能障礙者；⑤合并胃腸疾病者。

1.3 方法

對照組予開腹手術治療，通過腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾，平臥，在右下腹麥氏點行5~6 cm切口，進入腹腔后，采用吸引器吸除將膿液干凈，并留取進行細菌培養，對回盲部周圍粘連組織進行鈍性、銳性分離，順著結腸帶朝盲腸末端探尋闌尾，充分暴露后結扎系膜血管，離斷闌尾后根部采用3-0可吸收線進行間斷縫合，2~3針即可，再以氯化鈉注射液進行腹腔沖洗，再留置1~2根引流管，逐層縫合關閉切口。

觀察組予腹腔鏡手術治療，通過氣管插管全麻，平臥，在肚臍上緣行10 mm切口，穿刺建立二氧化碳氣腹，并置入10 mmTrocar，置入腹腔鏡進行腹腔探查，結合闌尾的位置在左下腹和右下腹均穿刺置入5 mmTrocar，分別置入操作器械，吸出腹腔膿液后，改為頭高較低位，身體略微左傾15~30°，分離闌尾和附近的腸管以及大網膜粘連，采用抓鉗提起闌尾盲端，帆狀展開闌尾系膜，采用超聲刀依次離斷闌尾系膜及動脈，分離至闌尾根部。如果在闌尾根部0.5 cm位置未見明顯水腫壞死，或清除嵌頓物后根部仍有至少0.3 cm無明顯水腫壞死部分，可在此處予以絲線雙重結扎，再切斷，對殘端進行電凝，不用荷包包埋。如穿孔位置存在嚴重壞疽、水腫，難以閉合殘端，則需要采用腔鏡切割縫合器切除閉合闌尾根部周圍1 cm左右的盲腸壁，將切除組織放入標本袋中取出。采用廣譜抗生素、生理鹽水進行腹腔沖洗，留置引流管。退出腹腔鏡及操作器械，排空氣體后縫合切口。兩組術后均予以抗感染治療5~7 d。

1.4 觀察指標

①兩組手術指標比較，包括手術時間、出血量、排氣時間、拔管時間、住院時間；②兩組并發癥發生率比較，常見切口感染、腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、腸梗阻；③兩組炎癥反應比較，檢測患者術前、術后C反應蛋白（C-reactive Protein,CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor,TNF）-α水平，采集患者空腹靜脈血，分離血清后，以透射免疫比濁法檢測患者CRP水平，以酶聯免疫吸附法檢測TNF-α水平。

1.5 統計方法

采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、出血量、排氣時間、拔管時間、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

組別對照組（n=50）觀察組（n=52）t值P值手術時間（min）102.85±25.61 84.27±17.10 4.325<0.001出血量（mL）31.38±11.69 8.35±3.82 13.480<0.001排氣時間（d）3.29±1.15 2.44±1.01 3.970<0.001拔管時間（d）3.35±1.08 2.52±0.94 4.145<0.001住院時間（d）10.35±3.69 6.85±2.01 5.980<0.001

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組炎癥反應比較

術前兩組CRP、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組CRP、TNF-α水平均降低，觀察組水平較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前比較，*P<0.05

組別對照組（n=50）觀察組（n=52）t值P值CRP（mg/L）術前22.15±6.22 21.79±5.84 0.302 0.764術后（13.62±3.31）*（9.06±2.28）*8.130<0.001 TNF-α（ng/L）術前81.74±21.35 83.05±20.77 0.314 0.754術后（51.29±15.67）*（42.09±11.84）*3.354 0.001

3 討論

急性穿孔壞疽闌尾炎患者病情嚴重，闌尾腔存在明顯的梗阻，且伴隨化膿性感染，進而影響闌尾血供，導致闌尾壁壞疽、穿孔[7]。該病患者穿孔位置多在闌尾根部或者是盲端，如果未得到及時治療，使感染擴散，將會導致患者病情加重，進而威脅患者的生命健康[8-9]。對急性穿孔壞疽性闌尾炎患者，臨床多予以開腹手術治療，能夠遏制患者病情進展，但開腹手術存在視野受影響的問題，且手術創傷很大，容易并發切口感染、腸梗阻等并發癥[10-11]。腹腔鏡手術治療急性闌尾炎具有術野清晰、創傷小、患者術后康復迅速等優勢，故對闌尾炎患者臨床多推薦采用腹腔鏡手術切除闌尾。但對穿孔壞疽性闌尾炎患者，臨床是否采用腹腔鏡手術治療，仍然存在一定爭議，主要爭議點在于闌尾殘端處理的安全性以及難度[12-13]。而伴隨著腹腔鏡手術的發展以及經驗積累，腹腔鏡手術治療重型闌尾炎的價值越發得到了驗證。采用腹腔鏡輔助下闌尾切除術治療該病的切口小，且有套管的保護，將切除的壞疽闌尾放入標本袋中取出，其中的膿液、沖洗液以及壞疽闌尾等均不會沾到切口，對預防切口感染以及腹腔內彌漫性感染均有一定價值。且在氣腹下利用腹腔鏡的放大作用，術野更為清晰，能夠便于術中探查以及手術，可實現對闌尾的精準切除，且便于實現腹腔的徹底沖洗[14-15]。而在封閉環境內完成手術，可減少對腹腔內環境的影響，患者術后疼痛輕微，能夠實現早期進食、活動，對促進患者的術后快速康復有顯著意義。

本次研究中，觀察組手術時間、出血量、排氣時間、拔管時間、住院時間分別為（84.27±17.10）min、（8.35±3.82）mL、（2.44±1.01）d、（2.52±0.94）d、（6.85±2.01）d，均優于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡手術對患者的損傷更小，有利于患者的術后快速康復。鄒來賓等[16]研究中，觀察組根部壞疽穿孔性闌尾炎者在予以腹腔鏡手術治療后，手術時間、出血量、排氣時間、拔管時間、住院時間分別為（83.17±31.54）min、（6.59±5.91）mL、（2.56±0.92）d、（2.67±0.64）d、（7.02±1.58）d，均優于對照組（P<0.05），也證實了腹腔鏡手術治療較傳統開腹手術治療的優勢。而在并發癥情況上，觀察組并發癥發生率為3.85%，較對照組18.00%低（P<0.05），則說明該方案可降低患者的術后并發癥風險，手術安全性高。王剛[17]的研究中，觀察組予以腹腔鏡闌尾切除術治療后，并發癥發生率為3.70%，均較對照組23.33%低（P<0.05），與本次研究一致，說明腹腔鏡闌尾切除術具有很高的安全性。而在炎癥反應上，觀察組術后組CRP水平為（9.06±2.28）mg/L、TNF-α水平為（42.09±11.84）ng/L，均低于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡手術可減輕患者術后的炎癥反應。黃慶勇等[18]研究中，觀察組予以腹腔鏡輔助手術后，TNF-α、CRP水平分別為（48.2±15.3）ng/L、（9.5±2.5）mg/L，均較開腹手術對照組低（P<0.05），也證實了腹腔鏡手術對減輕患者術后炎癥反應的作用。但需要注意，壞疽穿孔性闌尾炎者的身體情況差，手術風險很高，故腹腔鏡輔助手術時，應注意評估患者病情，對于發病>3 d，既往腹腔手術史者，應該慎用該術式，且術中應該規范操作，術后需要利用腹腔鏡優勢進行腹腔的徹底沖洗，并留置引流管，且還需要把握好中轉開腹時機，如果術中腹腔鏡下觀察到闌尾與周圍大網膜、腸管粘連緊密或出現腸管損傷等，腹腔鏡處理困難，應該及時中轉開腹，以保障患者安全。

綜上所述，對穿孔壞疽闌尾炎患者采用腹腔鏡手術治療較開腹手術對患者的損傷更小，患者術后康復快，且可降低患者并發癥發生風險以及術后炎癥因子水平，值得推廣。