介入治療急性下肢深靜脈血栓形成合并骼靜脈壓迫綜合征的療效及安全性分析

高翔，李含靜，張明佳

沛縣人民醫院介入科，江蘇沛縣 221600

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）的發病率和病死率都很高，急性DVT容易導致肺栓塞，并最終造成患者死亡[1]。DVT也會提高血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）的發生率，PTS嚴重影響患者的日常生活[2]。髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）是由髂靜脈受到壓迫從而使得下肢和盆腔靜脈回流障礙導致的，它是DVT復發的危險因素之一[3]。大導管血栓抽吸術或導管接觸性溶栓（catheter directed throm‐bolysis,CDT）聯合血管成形術加支架置入術是一種快速清除血栓和解決殘余狹窄的方法，比單純抗凝治療更有效[4-5]。藥物機械性CDT（PCDT）治療能夠明顯改善患者的生活質量，同時降低PTS發生率[6]。另外，接受PCDT治療比單獨接受抗凝治療的患者中度和重度PTS的發生率顯著更低[7]。血管成形術或支架置入可減少或預防血栓形成，進而提高深部靜脈再通率[8]。本研究回顧性分析沛縣人民醫院2018年4月—2020年2月收治的急性DVT合并骼靜脈壓迫綜合征60例患者的治療情況，評估了大導管血栓抽吸術、CDT和血管成形術聯合支架置入術介入治療對DVT合并IVCS患者的治療效果和安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集來本院就診的60例急性DVT形成合并骼靜脈壓迫綜合征患者資料，其中男35例，女25例；年齡32～78歲，平均（60.17±16.83）歲?；颊呓涍^影像學檢查均被確診DVT并伴隨髂靜脈狹窄（狹窄率>50%）或閉塞?；颊呔幱诩毙云?，臨床癥狀表現為突發性下肢腫脹、疼痛及皮膚顏色改變（股白腫或青腫）。研究經過本醫院倫理委員會批準并備案，相關的所有入組研究對象均簽署入組知情同意書。

1.2 方法

患者在確診當天均接受低分子量肝素（依諾肝素，國藥準字H20153099）每12小時40 mg，或口服抗凝劑利伐沙班（國藥準字H20193225）,15 mg/d治療。①下腔靜脈濾器置入術：將5F導管鞘置入健側股靜脈一側，通過超滑導絲的引導將導管送至下腔靜脈遠端進行造影，明確雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈內血栓情況，其次將6F濾器輸送鞘送入，在下腔靜脈內置入濾器（先健科技，中國）。②大導管血栓抽吸術：將導絲送至梗塞相關血管（IRA），再將雙腔導管沿導絲送至IRA內，在X線透視下放置于血管內血栓形成處，連接注射器進行抽吸，同時輕緩來回移動抽吸導管，在此過程中注意避免空氣由導管進入冠脈。③支架置入術：髂靜脈的狹窄程度利用血管造影來評估，通過不同直徑（8~12 mm）球囊擴張髂靜脈，當髂靜脈狹窄>50%或者血管彈性回縮>1/3時，患者需要進行髂靜脈支架置入術，支架直徑大小和正常血管直徑相同（約10~12 mm），支架完全覆蓋住病變段， 且支架近端進入下腔靜脈不超過5 mm。支架置入后，以120 000 IU/h或100 000 IU/h的速度通過鞘管連續給患者注射尿激酶（國藥準字H32023290，規格：25萬U），注射劑量30萬U/d。同時，連續靜脈滴注肝素鈉注射液（國藥準字H32022088，規格：2 mL，12 500 U），注射劑量為12 500 U/d。在溶栓過程中每天進行靜脈造影以檢查治療的效果，期間測量抗凝血酶水平和血小板計數水平。患者持續服用利伐沙班（20 mg/d）至少6個月。術后3、6、12個月后對患者進行隨訪，以評估介入治療對下肢靜脈深靜脈及髂靜脈通暢情況。

1.3 觀察指標

測量患者術前及術后肢體周徑差的變化。依據Villalta量表的評分標準將PTS分為4級：Villalta評分0~4分代表正常，當Villalta評分≥5分時，可以診斷為PTS，若評分為5~9分代表輕度PTS，評分為10~14分代表中度PTS，評分≥15分代表重度PTS。分析患者介入治療不良情況發生、血管內徑、靜脈血流速度、血小板計數水平及抗凝血酶水平在治療前后的差異。

1.4 統計方法

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 介入手術治療結果

患者手術的成功率為100.00%，平均溶栓時間為（28.1±5.4）h。住院期間未發現肺栓塞癥狀及髂靜脈破裂患者，患者平均住院時間為（6.2±1.3）d。患者中未發現大出血或30 d內死亡的情況，另外有2例患者在穿刺部位出現輕微出血，所有患者術后1~4 d患肢疼痛、腫脹癥狀逐漸緩解。

2.2 治療前后患者肢體周徑差、血管內徑及靜脈血流速度比較

治療后患者的肢體周徑差比治療前肢體周徑差顯著減小，差異有統計學意義（P<0.05）;靜脈血流速度明顯改善，顯著高于治療前的靜脈血流速度，差異有統計學意義（P<0.05）；治療前后患者的血管內徑差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 治療前后患者血管內徑及靜脈血流速度比較(±s)

表1 治療前后患者血管內徑及靜脈血流速度比較(±s)

時間治療前（n=60）治療后（n=60）t值P值大腿周徑差（cm）5.43±0.88 2.64±0.33 22.670<0.001小腿周徑差（cm）3.76±0.39 1.63±0.25 87.137<0.001血管內徑（mm）5.62±0.70 5.51±0.80 1.357 0.180靜脈血流速度（cm/s）23.72±1.78 35.89±3.34-22.039<0.001

2.3 治療前后患者抗凝血酶水平和血小板計數水平

介入治療后患者的抗凝血酶水平和血小板計數水平均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后患者抗凝血酶水平及血小板計數水平比較(±s)

表2 治療前后患者抗凝血酶水平及血小板計數水平比較(±s)

時間治療前（n=60）治療后（n=60）t值P值抗凝血酶水平（%）129.46±5.75 61.65±5.64 129.653<0.001血小板計數水平（×109/L）259.39±9.09 196.63±11.88 28.854<0.001

2.4 隨訪結果

術后對所有患者進行12個月的隨訪及病情監測。術后3個月患者骼靜脈通暢率為100.00%，6、12個月通暢率分別為98.33%、95.00%。3例患者（5%）因治療血管反復血栓形成需要反復干預。根據Vil‐lalta評分，1例患者發展為輕度PTS，主要表現為活動后患肢水腫和沉重，患者中未見嚴重PTS。

3 討論

DVT目前是第三大血管性疾病，血栓脫落可能導致肺栓塞等嚴重的并發癥[9]。IVCS是DVT的危險因素，IVCS患者PTS和DVT的復發率較高[10]。研究表明，診斷為近端DVT的患者初始應進行抗凝治療，以預防肺栓塞和復發DVT[11]。然而，單純的抗凝治療不能完全預防DVT患者PTS的晚期癥狀。因此，DVT合并IVCS患者的治療也應進行調整。目前，各種研究證實了多種介入治療方法對于DVT合并IVCS患者具有良好的治療效果[12-14]。另外，藥物機械性CDT（PCDT）與單純CDT相比同樣具有良好的去除血栓凝塊功效，并且它可顯著減少醫院資源消耗、溶栓劑總劑量和輸液時間，從而預防不良出血等事件的發生[15]。該研究在治療過程中未觀察患者出現大出血和30 d死亡情況。研究表明，大導管血栓抽吸術相比CDT能夠減少DVT患者手術次數，同樣具有良好的治療效果。該研究報告了急性DVT和IVCS患者通過CDT或導管血栓抽吸術的治療，患者獲得了良好的治療效果，術后患者病情得到明顯的改善，患肢疼痛、腫脹癥狀在短時間內得到緩解，治療后患者大腿周徑差和小腿周徑差分別為（2.64±0.33）cm及（1.63±0.25）cm，比治療前均顯著減小，這一結果和劉連寶[16]的研究結果相一致，介入治療后深靜脈血栓患者的大小腿周徑差明顯縮短，分別為（2.52±0.68）cm和（1.53±0.71）cm。另外，介入治療提高了急性DVT和IVCS患者的靜脈血流速度，而治療后患者抗凝血酶水平及血小板計數水平均顯著降低，這和劉連寶的結果相符合。

在血栓清除后，是否應在流出道狹窄區進行經皮腔內血管成形術（PTA）和支架置入仍是一個主要的爭論。目前經皮靜脈內支架置入已經發展成為治療股腔靜脈流出道慢性梗阻的方法，該手術無病死率、發病率低、支架內再狹窄率低以及長期通暢率高。最重要的是，患者的生活質量可能會大大提高[17]。大量證據表明，PCDT后支架置入對患者急性髂股深靜脈血栓的治療是安全、有效和持久的[18]。本研究在患者血管閉塞狹窄區清除血栓后行PTA及支架置入，結果發現髂靜脈支架置入術3個月后的通暢率為100.00%，6個月后為98.33%，12個月后為95.00%，只有1例患者發展為輕度PTS，沒有患者發展為重度PTS。陳錦州等[18]的研究表明，介入治療對于急性DVT合并骼靜脈壓迫綜合征患者的髂靜脈在治療后3、6及12個月的通暢率分別為100%、96.67%及93.33%，這與本研究的結果接近。

綜上所述，大導管血栓抽吸術、CDT及血管成形術聯合支架置入術介入治療對于DVT合并IVCS患者有良好的治療效果和安全性。