腹腔鏡全子宮切除術與經腹全子宮切除術臨床對比研究

王小芹

蘇州市相城區漕湖人民醫院婦產科，江蘇蘇州 215144

子宮良性疾病發病率高，包括子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、子宮腺肌癥等，可對患者生殖健康造成嚴重影響，進而出現嚴重心理負擔。傳統經腹手術方式雖能切除病灶，但創傷較大，對患者術后恢復造成一定影響。腹腔鏡全子宮切除術屬于微創技術，目前在臨床中有廣泛應用。長期實踐發現，腹腔鏡全子宮切除術不僅創傷小，且能顯著提高手術操作效果，改善患者預后。近年來，不少學者針對腹腔鏡全子宮切除術與經腹全子宮切除術的臨床療效進行對比研究，普遍認為腹腔鏡全子宮切除術更具臨床優勢，但很多研究不夠具體充分，本次研究選取2017年1月—2021年6月蘇州市相城區漕湖人民醫院收治的60例子宮良性疾病患者為研究對象，對比兩種術式的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60例子宮良性疾病患者為研究對象，所選患者符合手術標準，且耐受性良好，根據患者所適合的手術方法將患者分為兩組，每組30例。觀察組年齡38~55歲，平均（46.14±1.48）歲；其中子宮肌瘤25例，功能失調性子宮出血3例，子宮腺肌癥2例；27例無手術史，3例有手術史。對照組年齡40~54歲，平均（45.28±1.95）歲；其中子宮肌瘤23例，功能失調性子宮出血4例，子宮腺肌癥3例；25例無手術史，5例有手術史。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經獲得醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準[1]：符合診斷標準和手術指征患者；意識清晰患者；能夠正常交流患者；中途未退出治療患者；凝血功能正常患者；患者本人對手術知情同意。排除標準[2]：合并其他軀體嚴重疾病患者；存在嚴重的肝腎功能不全及心肺臟器疾病患者；有認知障礙、語言功能障礙所致交流困難患者；妊娠以及哺乳期女性；未成年人。

1.3 方法

兩組患者均根據手術操作類型，做好術前相關準備工作，包括清潔灌腸、臍孔消毒、切口皮膚準備、導尿、術前禁食、禁飲等。

對照組采用經腹全子宮切除術，患者取平臥位，全身麻醉，于下腹部臍恥之間取縱切口或橫切口，常規切開腹壁各層，暴露盆腹腔。對盆腔、子宮、附件進行探查，明確診斷，依次切斷兩側圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶（不保留附件），下推膀胱，依次處理兩側子宮動靜脈、主骶韌帶，沿穹隆部切除子宮，縫合關閉陰道殘端及盆底腹膜。檢查無滲血，逐層關腹。

觀察組采用腹腔鏡全子宮切除術。患者取膀胱截石位，進行氣管插管全麻。于臍上緣或下緣作橫切口（1.0 cm），建立人工氣腹，壓力控制在8~12 mmHg，置入10 mm Trocar，將腹腔鏡置入，然后在左右下腹麥氏點及反麥氏點、左下腹反麥氏點與臍部連線的中垂線上分別取長度為0.5 cm切口，置入腹腔鏡操作器械。助手將舉宮杯置入，方便術中子宮活動暴露術野。鏡下探查后，采用超聲刀和雙級電凝鉗依次切斷兩側圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶（不保留附件），下推膀胱至宮頸外口下1 cm，依次切斷兩側子宮動靜脈、主骶韌帶。采用單級電鉤，沿穹隆環形切開，從陰道取出子宮。采用倒刺線對陰道殘端進行連續縫合，充分沖洗盆腹腔，檢查無滲血，放置盆腔引流管，解除氣腹，取出Trocar，1.0 cm切口必須分別縫合前鞘及皮膚、皮下組織，0.5 cm切口不出血可不須縫合。

1.4 觀察指標

對比兩組患者手術用時、術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時間、術后并發癥情況；同時比較兩組患者手術前后炎癥因子水平，包括血C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）及腫瘤壞死因子-α（Tumor ne‐crosis factor-alpha，TNF-α）；對比兩組患者術后1、7 d疼痛和睡眠情況，其中視覺模擬評分法（Visual Analog Scoring，VAS），分值為0~10分，0分表示無痛，10分說明疼痛劇烈無法耐受，分數越高疼痛感越強烈[3]；采用匹茨堡睡眠質量指數量表（pittsburgh sleep quality Index，PSQI）對睡眠質量進行評價，評價項目包括7項，每項0~3分，總取分0~21分，得分越低表示睡眠質量越高[4]；對比兩組患者術后生活質量評分，采用36條簡明健康狀況調查表（Medical Out‐comes Study Short-Form 36，SF-36）進行評價，包括心理功能、生理功能、軀體功能和社會功能，得分越高說明生活質量越好[5]。

1.5 統計方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果對比

兩組手術用時對比，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術效果對比(±s)

表1 兩組患者手術效果對比(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術用時（min）83.15±6.26 84.23±5.63 0.703 0.485術中出血量（mL）102.23±4.59 180.61±5.64 59.038<0.001術后排氣時間（h）21.80±1.12 37.82±2.92 28.057<0.001術后下床活動時間（h）23.54±3.89 38.42±5.07 12.754<0.001住院時間（d）6.47±0.12 8.31±0.65 15.247<0.001

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組術后并發癥發生率3.33%低于對照組26.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較

2.3 手術前后兩組患者炎癥因子相關指標水平比較

術前，兩組患者炎性因子水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組炎癥因子均有所上升，與同組治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；但觀察組術后炎癥因子水平上升的幅度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 手術前后兩組患者炎癥因子相關指標水平比較(±s)

表3 手術前后兩組患者炎癥因子相關指標水平比較(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值CRP（mg/L）術前7.12±0.23 7.27±0.28 2.267 0.027術后（11.90±1.25）*（30.14±3.69）*25.643<0.001 PCT（μg/L）術前0.98±0.58 0.96±0.61 0.130 0.897術后（3.47±0.56）*（6.87±1.79）*9.929<0.001 TNF-α（ng/L）術前11.10±4.91 11.08±4.87 0.016 0.987術后（25.88±1.56）*（42.66±2.10）*35.133<0.001

2.4 兩組患者術后疼痛和睡眠質量評分比較

觀察組術后1、7 d疼痛LAS評分、PSQI、LAS低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后疼痛和睡眠質量評分比較[(±s),分]

表4 兩組患者術后疼痛和睡眠質量評分比較[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值VAS評分術后1 d 5.24±0.10 7.32±0.57 19.686<0.001術后7 d 3.12±0.12 5.28±0.56 20.657<0.001 PSQI評分術后1 d 10.23±0.25 14.96±1.31 19.426<0.001術后7 d 4.43±0.16 9.14±0.32 72.107<0.001

2.5 兩組患者術后生活質量對比

觀察組術后心理功能、生理功能、軀體功能、社會功能的生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后生活質量對比[(±s)分]

表5 兩組患者術后生活質量對比[(±s)分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值心理功能30.84±2.63 25.46±1.75 9.328<0.001生理功能19.35±1.74 14.74±0.69 13.490<0.001軀體功能25.75±0.78 17.46±1.63 25.128<0.001社會功能27.92±0.53 15.64±1.67 38.389<0.001

3 討論

3.1 手術方案對比

子宮良性疾病屬于常見的婦科疾病，對患者產生較大的影響，對于需要手術治療的子宮良性疾病患者來說，制訂最佳的手術治療方案意義重大。傳統經腹全子宮切除術能切除病灶，從而避免對患者造成持續的不良影響[6-7]，但經腹全子宮切除術對患者術后恢復的影響較大，主要原因為此種術式創傷性比較大，術中出血多，腹腔暴露時間比較長。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡全子宮切除術被廣泛應用在臨床治療中。此種術式因其具有微創性，可避免患者腹腔暴露，利用腹腔鏡探查和放大功能，及時對病灶進行確診，進而切除病灶，能明顯促進患者的術后恢復[8-9]。

3.2 手術指標比較

本研究中，觀察組術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間以及住院時間分別為（102.23±4.59）mL、（21.80±1.12）h、（23.54±3.89）h、（6.47±0.12）d，均比對照組低（P<0.05），提示腹腔鏡全子宮切除術能提高手術操作效率，且能促進患者術后恢復，這與文獻報道結果一致。既往關于腹腔鏡全子宮切除術和經腹全子宮切除術效果的對比研究有很多，且集中在對比兩種手術方法的術中出血量、手術時間、術后下床活動時間、住院時間等指標上，普遍得出腹腔鏡全子宮切除術能降低術中出血量，可縮短術后下床活動時間，并且降低住院時間[10]。有研究發現，與經腹子宮全切術相比，腹腔鏡子宮全切術后并發癥發生率為4.68%[11]，本研究納入患者的腹腔鏡子宮全切術后并發癥發生率為3.33%，說明腹腔鏡手術能降低患者術后并發癥發生率。

3.3 炎癥因子水平比較

本研究中，觀察組和對照組患者術前CRP水平分別為（7.12±0.23）、（7.27±0.28）mg/L，術后兩組CRP水平（11.90±1.25）、（30.14±3.69）mg/L，兩種手術方式均會引發術后炎癥因子水平上升（P<0.05），從數據中可以看出，與經腹全子宮切除術相比，腹腔鏡術式能減輕術后炎癥因子水平。有學者對通過研究發現，兩種手術方法均可導致術后炎癥因子水平的上升，但上升范圍相近[12-13]，而在劉靈霞等[14]的研究中卻發現，雖然兩種手術方法均可導致術后炎癥因子水平的上升，但接受經腹全子宮切除術的患者術后炎癥因子水平更高，經腹全子宮切除術患者術后CRP水平為（31.23±2.96）mg/L，與本研究所得結果相一致。關于術后炎癥因子水平的比較，不同研究報道不同之所以有所差異，可能與患者病情嚴重程度不同、疾病類型不同或個體差異不同有關。不少學者傾向于雖然手術創傷會引發機體分泌大量炎癥因子，但腹腔鏡手術方式能減輕炎癥反應，主要是因為腹腔鏡手術對機體損傷程度較小，能避免腹腔直接暴露，因此明顯，降低患者手術應激反應水平[15-16]。

3.4 術后疼痛及睡眠質量比較

本研究結果顯示，觀察組術后疼痛評分低于對照組，且術后睡眠質量更好（P<0.05）。疼痛是衡量手術效果的重要指標，由于手術操作具有有創性，即使是微創手術也無法完全避免術后疼痛。但是，從調查結果中可以看到，腹腔鏡手術能減輕患者術后疼痛感，若術后疼痛維持在患者能承受的范圍內，患者術后生理狀況會得到明顯改善，避免因疼痛而導致患者術后睡眠質量下降，這也是腹腔鏡切除術后患者睡眠質量高于經腹手術患者的原因所在[17]。患者術后疼痛感不強烈時，睡眠質量會明顯提高，因而生活質量自然也會得到保障。

3.5 其他指標比較

張旭垠等[18]在《經陰道自然腔道內鏡手術輔助腹腔鏡下全子宮切除術的臨床研究》中提出，腹腔鏡手術患者術后凝血功能指標水平高于開腹手術患者（P<0.05）。出現上述情況的原因考慮可能是腹腔鏡手術需要建立CO2氣腹，而氣腹會持續增加靜脈壓力，從而導致血管內皮損傷，激活凝血系統。針對此種情況，建議日后在開展腹腔鏡全子宮切除術時，應做好患者凝血功能監測，避免術后深靜脈血栓形成。本研究雖觀察指標比較多，但也存在一定局限性，即研究病例的數量相對有限，應在日后相關研究中，適當增加病例數量，從而對兩種手術方式進行充分對比，為臨床治療提供更多思路和路徑。

3.6 腹腔鏡手術注意事項分析

腹腔鏡全子宮切除術也有一定的風險，最為常見的手術操作風險為腹腔鏡能量器械所帶來的熱輻射損傷，如輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷等。該組腹腔鏡手術未出現鄰近臟器損傷情況，考慮與手術操作者技術操作嫻熟和術中配合良好有關。國內外相關文獻中報道，腹腔鏡熱輻射損傷比較常見，如術中未及時發現，術后可能導致腸壞死穿孔、膀胱瘺、輸尿管瘺。提示腹腔鏡手術操作者應該不斷提升自身手術操作技能水平，最大程度降低患者副損傷。另外，與常規開腹手術方式相比，腹腔鏡手術費用相對較高。

綜上所述，相較于全子宮切除術，腹腔鏡手術方式臨床效果更好，不僅能減少術中出血量，還能縮短術后恢復時間，減少部分手術并發癥，且術后疼痛評分明顯降低，睡眠質量、生活質量明顯提高，建議臨床醫生在正確選擇適應證的基礎上將其推廣應用。