保留囊袋人工晶體懸吊術在白內障合并晶狀體不全脫位治療中的應用

蔡紅兵，楊林紅，代 蕊，李思媛，胡 娟，翟路梅

（曲靖市第二人民醫院眼科，云南 曲靖 655600）

白內障合并晶狀體不全脫位的手術難度高，風險大，既往常采用白內障摘除＋前段玻璃體切除術＋人工晶體（intraocular lens，IOL）經鞏膜、虹膜縫合固定術或虹膜夾IOL植入術治療，但術后玻璃體視網膜并發癥發生率較高。研究表明，最大限度保留和重塑囊袋懸韌帶隔可有效減少上述并發癥的發生幾率。隨著虹膜拉鉤及囊袋拉鉤的應用推廣，為手術治療中保留囊袋的實現提供了重要支持。基于此，本研究對2019年1月-2021年10月曲靖市第二人民醫院眼科收治的6例白內障合并晶狀體不全脫位患者展開分析，旨在探究保留囊袋人工晶體懸吊術的治療效果，以期為臨床實踐提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取曲靖市第二人民醫院眼科2019年1月-2021年10月收治的6例白內障合并晶狀體不全脫位患者為研究對象，其中男2例，女4例；年齡57～83歲，平均年齡（66.52±6.34）歲；眼外傷合并晶狀體脫位1眼，原因不明5眼；伴繼發性青光眼1眼，伴前房內玻璃體嵌頓1眼；脫位范圍為120°～180°4眼，180°～270°2眼；術前術眼矯正視力≥0.1者l眼，＜0.1者5眼；晶狀體核硬度Ⅱ級核3眼，Ⅲ級核2眼，Ⅳ級核1眼。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情并自愿參與，均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①充分散瞳后裂隙燈顯微鏡下檢查晶狀體脫位120°～270°；②白內障核硬度Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①晶狀體脫位合并膨脹期白內障；②合并其他眼科疾病；③患者平臥后晶體明顯后傾斜；④術前檢查發現患有明顯的玻璃體視網膜疾病。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查 常規檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈下眼底、眼壓、角膜內皮鏡、光學相干斷層掃描（OCT）及超聲生物顯微鏡（UBM）等。所有的患者均采用IOL Master 5.5測量眼軸長，使用Haigis公式計算人工晶狀體屈光度數。

1.3.2 手術方法 術前常規使用復方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20180051，規格：1 ml∶托吡卡胺5 mg與鹽酸去氧腎上腺素5 mg]散瞳，采用丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，國藥準字H20090082，規格：15 ml∶75 mg）表面麻醉＋2%利多卡因（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H10940071，規格：5 ml∶鹽酸利多卡因40 mg與薄荷腦6.5 mg）球后麻醉。于10點位角膜緣行透明角膜切口（3.2 mm），2點位角膜緣做輔助切口；連續環形撕囊，前囊邊緣采用2～4個囊袋拉鉤鉤住，使囊袋位置盡量居中，充分水分離、水分層，避免超聲乳化時損傷懸韌帶。采用超聲乳化儀（美國愛爾康公司，型號：Infiniti）超聲乳化晶體核并吸除皮質；囊袋及前房內注入黏彈劑；3點及9點位角膜緣剪開三角形結膜瓣、止血；用帶直、彎雙針10-0聚丙烯縫線，右手自9點位角膜緣外2 mm用直針穿刺鞏膜進入囊袋中央，左手用1 ml注射器針頭自3點位角膜緣外2 mm鞏膜面刺入，在囊袋中央套住聚丙烯縫線直針，一同拉出3點位鞏膜外；調位鉤自囊袋中央拉出縫線至10點位主切口外，3點及9點位各保留一針頭；從囊袋內將縫線拉出、自中間剪斷，前房內推注4襻折疊晶體（美國博士倫公司，型號Akeros Adapt AO），為親水性、后房型、單焦點人工晶體，如圖1A所示；將其中一襻拉出10點位透明角膜切口外，將縫線套入、打結固定后退回前房；同法將與之相對的另一襻用縫線固定并退回前房；調位鉤將晶體調至囊袋內；牽拉縫線，使人工晶體及囊袋位置居中，如圖1B所示。將相對的兩襻用聚丙烯縫線縫合固定于3點及9點位角膜緣外2 mm的淺層鞏膜，最后縫合結膜切口及10點位角膜緣主切口；先在兩側淺層鞏膜各縫合一針后，再次確認人工晶體位置居中，“Z”字形將縫線縫合至淺層鞏膜上4針；剪斷縫線，不用打結；最后吸除黏彈劑；平衡鹽溶液形成前房，水密切口，必要時縫合1針，使用10-0尼龍線縫合球結膜。術后在術眼滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（杭州國光藥業有限公司，H20073641，規格：5 ml∶妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg），4次/d，涂抹妥布霉素地塞米松滴眼膏（齊魯制藥有限公司，H20020496，規格：3 g∶妥布霉素9 mg，地塞米松3 mg），1次/d。

圖1 手術方法

1.4 觀察指標 觀察患者術后囊袋位置、視力恢復情況及并發癥發生情況。①囊袋位置：隨訪3個月，觀察術后囊袋位置；②視力恢復情況：術前術后采用標準化LogMAR對數視力表評估視力水平，對數記錄5.0為標準視力,小數記錄1.0為標準視力；③并發癥：主要包括眼囊袋脫出、角膜水腫、囊混濁等。

2 結果

2.1 手術前后囊袋位置與視力水平比較 其中1眼脫位270°，注吸皮質后I/A退出前房，未及時補充粘彈劑維持前房，使囊袋自主切口脫出，其余5眼均順利完成晶狀體吸除、保留囊袋、人工晶體懸吊于囊袋內，位置居中。術后術眼矯正logMAR視力為（1.6840±0.72143），高于術前的（0.3231±0.17927），差異有統計學意義（t=-4.894，P＜0.05）。

2.2 術中并發癥發生情況 術中發生1眼囊袋脫出，切除前段玻璃體后將IOL縫合固定于鞏膜；1眼皮質殘留，術后自行吸收。

2.3 術后并發癥發生情況 術后2眼發生輕度角膜水腫，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，1～2次/d，3天后水腫消退；1眼出現后囊混濁，YAG激光切開后視力提高；隨訪期內未發生玻璃體積血、視網膜裂孔、視網膜脫離等并發癥。

3 討論

白內障合并晶狀體脫位常用治療方式為白內障囊內或囊外摘除聯合前段玻璃體切除術+人工晶體縫合懸吊術。但此種治療方案術后視網膜脫落風險較高，其原因為不穩定晶狀體或手術對玻璃體基底部的牽拉，可導致周邊視網膜裂孔。同時，人工晶狀體睫狀溝縫合懸吊術治療中采用10-0聚丙烯縫線，由于遠期聚丙烯縫線的降解，可能發生人工晶體偏心或偏位，嚴重者人工晶體全脫位進入玻璃體腔，需行玻璃體視網膜手術。目前，經常使用的Yamane手術，即鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術，有效避免了聚丙烯縫線吸收導致人工晶體偏位的問題，但手術本身也可能導致人工晶體發生偏心、傾斜，且遠期可發生人工晶體虹膜夾持、人工晶體襻暴露等并發癥。若囊袋懸韌帶隔破壞，存在繼發視網膜脫離、黃斑水腫等風險。隨著手術技術的進展及囊袋輔助裝置的臨床運用，通過囊袋拉鉤或者虹膜拉鉤輔助完成白內障超聲乳化手術，使得囊袋得以保留。標準式囊袋張力環適用于晶狀體懸韌帶離斷范圍≤90°～120°者，懸韌帶離斷范圍≥90°～120°者植入標準式囊袋張力環后，依然存在發生人工晶狀體脫位的風險。若術中玻璃體前界膜破壞，存在“人工晶體-囊袋張力環-晶狀體囊袋復合體”脫入后段玻璃體風險，需通過玻璃體視網膜手術處理。晶狀體囊袋懸韌帶隔的重塑是現代白內障合并晶狀體脫位手術治療的核心，本研究采用的保留囊袋的人工晶體囊袋內懸吊術，保留了晶狀體囊袋，促使人工晶體固定于生理位置。基于后囊的支撐人工晶體不易發生旋轉與傾斜，縫線的固定使人工晶體不易發生偏心，術后患者取得較好的治療效果。雖然遠期在聚丙烯縫線的降解、吸收后，可導致囊袋-人工晶體復合體脫位，但是基于玻璃體前界膜無破壞，人工晶體復合體脫位于前段玻璃體，對玻璃體視網膜擾動較少，再次手術治療并發癥較少。

本研究中脫位270°的1眼注吸皮質后I/A退出前房，未及時補充粘彈劑維持前房，使囊袋自主切口脫出，其余5眼均順利完成晶狀體吸除、保留囊袋、人工晶體懸吊于囊袋內，位置居中；術后術眼矯正logMAR視力（1.6840±0.72143）較術前（0.3231±0.17927）有所提高，提示保留囊袋人工晶體懸吊術可有效促進患者視力水平的恢復，分析認為與手術操作保留囊袋且恢復位置相關，如手術操作中，白內障合并晶狀體大范圍不全脫位時，囊袋拉鉤可輔助完成白內障超聲乳化而保留囊袋的完整性，人工晶體縫合固定于囊袋內，恢復了晶狀體囊袋的生理位置。

此外，本研究術中發生1眼囊袋脫出，切除前段玻璃體后將IOL縫合固定于鞏膜；1眼皮質殘留，術后自行吸收；術后2眼發生輕度角膜水腫，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，1～2次/d,3天后水腫消退；1眼出現后囊混濁，YAG激光切開后視力提高；隨訪期內未見玻璃體積血、視網膜裂孔、視網膜脫離等并發癥。此結果證實，保留囊袋人工晶體懸吊術安全性較高，其原因可能在于術式創傷性較小，不容易引發視網膜裂孔等并發癥。手術操作過程采用9點及3點位角膜緣外2 mm穿刺進針懸吊手術視野暴露良好、操作方便，避免了基于視野首先造成的局部組織創傷，從而降低潛在并發癥風險。雖然手術安全性相對較高，但并非完全控制了相關并發癥，如睫狀后長動脈由此附近經過，存在引發出血的可能性，需要手術過程謹慎操作，同時加強術前準備管理。術中需注意撕囊直徑約5.0 mm左右較適宜，直徑太大，超聲乳化針頭或I/A針頭在灌注下進入前房時，前房突然加深，囊袋拉鉤容易滑脫；而直徑太小不利于超聲乳化劈核操作，也給注吸皮質帶來困難。水分離、水分層應做充分，如果水分離過程中晶體核脫出，超聲乳化更加安全，超聲乳化應高能量，低負壓、低流速；注吸皮質因赤道部囊膜缺乏張力，吸住皮質后應向切線方向牽拉以免傷及囊袋，超聲乳化針頭或者Ⅰ/A針頭退出前房時，另一手應從輔助切口注入粘彈劑維持前房，以免因前房壓力突然下降，囊袋及前段玻璃體脫出主切口外；注吸完畢，囊袋內粘彈劑要打充分，否則用1 ml注射器針頭對接懸吊線直針時不易刺破囊袋；人工晶體進入囊袋后不宜旋轉，以免縫線對囊袋造成損傷，為了避免將懸吊線縫合至淺層鞏膜時，由于牽拉縫線造成已經調整至正位的人工晶體偏位，采用雙側各自先縫合一針，使線與鞏膜有一定的摩擦力，當晶體襻受到輕度牽拉不易偏位，再次確認人工晶體位置居中后再縫合剩余4針。術畢，為確認前房內無玻璃體溢出，用卡米可林針縮瞳，少量殘留，為了避免對玻璃體的擾動，用囊膜剪剪除即可。

本研究術前進行了角膜內皮細胞計數及超聲生物顯微鏡（UBM）的檢查，術后隨訪并未做對比分析來評估手術的安全性及人工晶體位置的客觀參數；同時，本研究樣本量較少，對手術的安全性及有效性需要更大的樣本量來進一步評估，在后續研究中，可根據術后角膜內皮細胞計數、超聲生物顯微鏡以及視覺質量分析儀NIDEK（OPD Scan-Ⅲ）評估手術對角膜內皮及術后人工晶體位置對視功能的的影響。

綜上所述，白內障合并晶狀體不全脫位治療中采用保留囊袋人工晶體懸吊術治療效果確切，可促進視力恢復，且并發癥風險低，具有一定的有效性及安全性。