導學式教學法結合EBM-PICOS模式在針灸臨床教學中的應用研究

石文英，石 佳，羅 容，彭 杰，陳 成，葉 勇，李洪亮，章 薇

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

隨著現代醫學的快速發展和近代生物醫學模式向“生物—心理—社會”醫學模式的轉變，培養高質量醫學人才已成為高等醫學院校的附屬醫院所面臨的重要問題。近年來，導學式教學法被越來越多地應用于教學，它可激發學生的學習熱情，鍛煉其發現、分析和解決問題的能力[1-7]，但是亦有不足，比如“目標、引導”問題設計不夠合理、提出問題的廣度或深度不夠、教師引導總結流于形式、缺乏有說服力的最佳證據等。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)作為當前醫學實踐的主流方法學，其PICOS模式構建出了明確的問題，把提出的臨床問題結構化，形成特異性較高的文獻檢索策略，可幫助學生盡快查詢到最佳證據，有效培養學生對疾病及醫療決策的邏輯分析思維能力，在臨床教學中采用導學式教學法結合EBM-PICOS模式可彌補導學式教學法的不足，起到事半功倍、相得益彰的效果。

筆者在臨床教學中，運用導學式教學法結合EBM-PICOS模式進行了針灸治療學的教學，針對不同患者的臨床問題，讓學生通過循證醫學PICOS模式構建導學式提綱，自主查找相關資料，尋找最佳證據，在教師引導下，進行小組討論，將基礎學科與臨床學科的知識融會貫通，運用于真實的病例中解決相關問題，促進學生從記憶型、模仿型向思考型、創新型轉變，使基礎醫學課程緊密聯系臨床，教學效果顯著，現將結果報告如下。

一、對象與方法

(一)教學對象。

選擇在湖南中醫藥大學第一附屬醫院針灸推拿康復科實習的同一階段的臨床醫學生為研究對象。隨機分為實驗組和對照組，各30名，實驗組男性13名，女性17名，對照組男性14名，女性16名，年齡最小21歲，最大23歲，進入臨床實習前既往考試成績最低75分，最高90分，兩組在年齡、性別、既往成績等方面的比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

(二)隨機對照。

采用隨機對照的方法，實驗組采用導學式教學法結合EBM-PICOS模式，對照組采用傳統的講授式教學法，臨床醫學生在教師的指導下參與患者診療全過程。

(三)教學模式。

1.實驗組。采用導學式教學法結合EBM-PICOS模式，實習生入科時進行EBM-PICOS模式及醫學文獻檢索及評價等短期培訓。具體步驟如下：(1)教師構建一個包含有EBM-PICOS模式的導學提綱(見表1)；(2)課前學生依照導學提綱檢索文獻，收集證據；(3)下一次課中教師引導性講授，提出疑問；(4)學生對導學提綱和教師引導的問題進行討論，尋找最佳證據，制定最佳臨床決策；(5)教師引導總結；(6)把當前最佳證據應用于患者診斷、治療決策中，對循證實踐和結果進行后效評價；(7)實習結束后出科考試。

表1 EBM-PICOS模式

2.對照組。采用講授式教學法，步驟如下：(1)教師講解患者的病史、臨床癥狀、輔助檢查等；(2)學生課后復習，下一次課時教師以查房形式帶學生到患者病床邊做病例示范講解；(3)根據示范病例的病史、癥狀、體征、檢查結果等進行病例討論；(4)討論該病例的診斷、鑒別診斷及目前治療情況；(5)實習結束后出科考試。

(四)教學效果評價。

實習結束時，對兩組學生進行理論和臨床病案分析考核，各占50分。理論部分考核學生對基礎理論知識的掌握情況，臨床病案分析考核學生對疾病的臨床思維能力和解決臨床問題的綜合能力。

(五)統計學處理。

不同的資料采用不同方法。數值變量資料，當資料滿足正態分布和方差齊性時，組間比較采用成組t檢驗，兩組自身前后比較采用配對t檢驗；當資料不滿足正態分布和方差齊性時，采用非參數檢驗，如秩和檢驗；統計軟件采用SPSS 17.0軟件包進行分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結 果

實習結束時，兩組學生考試成績比較如下，見表2。結果表明：理論考試成績兩組無顯著性差異(P>0.05)，但實驗組學生在臨床病案分析考試成績方面高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明導學式教學法結合EBM-PICOS模式能明顯提高學生的臨床病案分析能力。

表2 兩組學生考試成績比較(分，

三、討 論

近年來，導學式教學法被越來越多地應用于教學，顯著提高了學生的學習興趣，培養了學生的實踐能力，大量實踐證明，這種方法能極大地提高教學質量[1-7]。如杜井峰等[7]以100名臨床實習生為研究對象，對比觀察病案導學式教學方法和傳統灌輸式教學方法，結果發現導學式教學方法的教學效果明顯優于傳統教學方法。

EBM是一種新的醫學實踐模式，基本含義是科學的評價和應用研究成果為臨床決策提供依據[8]。EBM-PICOS模式在對知識、技能進行理論教學的基礎上，結合具體臨床病例提出相關問題，然后針對問題尋找科學的證據并解決問題，使醫學生變被動為主動，有利于培養學生的臨床及科研思維能力、創新能力以及解決問題的能力[9-12]。

本研究結果顯示，開展導學式教學法結合EBM-PICOS模式有助于提高臨床實習生對疾病的綜合分析能力及臨床思維能力。為此，筆者認為，在臨床教學中采用導學式教學法結合EBM-PICOS模式可相得益彰。一方面，導學式教學法激發了學生的參與熱情，把所學的基礎知識貫穿于真實的臨床問題并融會貫通，將查閱到的循證醫學“證據等級”結合患者的臨床實際問題，通過“去偽存真”，找到最佳的臨床證據并應用于臨床；另一方面，EBM-PICOS模式將臨床遇到的具體問題結構化，形成特異性較高的文獻檢索策略，能幫助醫學生盡快查詢到可能有用的解決方案，既培養了學生的臨床思維能力，又學到了如何有效解決患者臨床問題的循證醫學方法。文獻研究發現，江穎[13]、李建華[6、14]、農紹軍[15]也得出了相同的結論。綜上所述，這一教育模式值得進一步應用。