多模態分層教學法在婦產超聲住院醫師規范化培訓中的應用與探索

劉冬梅,顧小寧,劉 芳,石富文,常巖芹,劉 勇,楊 敏

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)是培養合格臨床醫師的必經環節。婦產超聲是住培的重要組成部分，但其執行頻率偏低[1-2]。究其原因，首先是檢查涉及患者隱私，不宜使用傳統的觀摩方式帶教；其次專業性較強、切面繁多，上手機會少[3]；此外住院醫師的教育背景、學習能力參差不齊，不適合“一刀切，齊步走”式的培養模式。因此，婦產超聲培訓一直是住培工作的瓶頸。結合本單位的實踐，將多種教學模式有機融合并在實踐中采用分層教學的婦產超聲培養模式，匯報如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

實驗組：選取首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院超聲住培基地2018—2020級學員14人為研究對象，年齡23～27歲，其中博士0人，碩士2人，本科12人。對照組：選取該基地2015—2017級學員15人為研究對象，年齡23～31歲，其中博士1人，碩士2人，本科12人。兩組規培住院醫師均無超聲工作經驗或培訓背景，所有學員入科時均進行崗前培訓。

(二)研究方法。

1.分層培養體系。分層培養體系是指根據輪轉時間將住院醫師分為A、B、C 3個層級，A級：輪轉的第1個月，B級：輪轉的第2～3月，C級：輪轉的第4～5月。所有住院醫師根據既往是否有婦產超聲工作或培訓經歷，通過入組時考核評估，對分層進行適當調整(如既往有培訓經歷，則直接進入B級；如既往有工作經歷，根據其入組考核結果判斷進入B/C級)。設置學習小組，由帶教老師和3個層級的住院醫師組成。

2.分層培養中多模態培訓內容及方案。根據分層體系，以循序漸進、由易到難的形式安排住院醫師的教學及臨床工作，并在培養過程中根據學生知識掌握情況及時調整，見表1。

表1 住院醫師分層培養教學及臨床工作安排

3.培訓效果評估。通過兩方面評估改革效果：(1)指導教師定期隨機抽取住院醫師的診斷報告進行評分及質控，評估標準圖像留存、報告書寫及疾病診斷能力。抽取兩組住院醫師獨立上機的報告(有病理)，每人10份，與病理結果進行對照。(2)住院醫師輪轉結束前1周內完成出科考核，包含理論考試、技能操作、病例分析以及人文溝通，全面評估住院醫師的理論知識、臨床實踐能力及綜合素質。

(三)統計學方法。

二、結 果

改革教學方法后，實驗組住院醫師超聲報告的診斷符合率(83.6%)高于對照組(78.7%)，但差異無統計學意義(χ2=1.134，P=0.287)，見表2。

表2 兩組住院醫師的婦產超聲報告質量評價表

實驗組的出科考核成績為(87.8±5.85)分，對照組的出科考核成績為(80.9±7.21)分，改革教學方法后，實驗組住院醫師的出科考核成績明顯高于對照組(P<0.05)。

三、討 論

超聲醫學具有實踐性高、技術依賴性強及臨床需求量大的特點[4]。婦產超聲操作涉及女性隱私及孕產婦安全，住院醫師既無法相互練習，也無法用孕產婦進行培訓，導致臨床實踐機會少。此外，婦產超聲教學內容復雜而抽象，傳統教學方法容易導致教學效果差等不足[5]。如何幫助住院醫師循序漸進地掌握重點知識、提高動手操作能力是婦產超聲住培工作所面臨的挑戰。

本研究嘗試將多模態分層培養教學法應用到婦產超聲住院醫師規范化培訓中。第一階段(輪轉第1個月)的住院醫師對婦科超聲還沒有系統的認識，首先利用基礎教學課程結合模擬人系統讓住院醫師走入婦產超聲的世界，訓練操作手法，克服了婦產超聲患者敏感性強，住院醫師不易獲得上手操作機會的困難。住院醫師可以在模擬人上對經陰道超聲切面及產科繁多的標準切面進行反復操作訓練，以練習獲得標準切面的手法及技巧。同時，模擬人系統還具有分屏實時解剖結構對照功能，可以使住院醫師直觀地理解超聲解剖基礎及與周圍器官的毗鄰關系，加深對婦產超聲解剖知識的了解，快速提升臨床操作技能，打好上機操作基礎。第二、三階段(輪轉2～5個月)主要是培養住院醫師獨立完成超聲檢查并能夠掌握疾病診斷思路的階段。該階段住院醫師已經掌握了一定的婦產超聲基礎，多模態分層教學法通過分層培養融合PBL、案例教學法等教學法，從常見病、多發病出發，到少見病、疑難病，循序漸進、分層次、分階段地學習婦產超聲知識。在培養過程中，主要采用“學生講、教師評”的互動方式，以住院醫師為主體，充分發揮住院醫師的學習主觀能動性，培養住院醫師的終身自主學習能力。上機操作時，指導教師“手把手”帶教，培養住院醫師規范的超聲掃查方法，引導住院醫師將臨床實踐與超聲圖像相結合，梳理臨床思路，建立良好的臨床思維方式及病例隨訪習慣，包含詢問病史、超聲掃查、診斷與鑒別診斷及治療后隨訪。此外，還在課程中引入婦產超聲的新技術及研究最新進展，調動住院醫師對婦產超聲學習的積極性，引導住院醫師發散思維，深入討論，更好地掌握超聲知識。

綜述所述，多模態分層教學法有利于激發住院醫師的學習興趣和動力，為住院醫師創造更多的動手機會，培養其自主學習能力，使住院醫師的臨床思維能力、動手操作能力、病例歸納總結能力得到循序漸進的提高，值得在婦產超聲住培中推廣應用。