“以考為始”的診斷性考評結合角色互演的教學模式在口腔臨床技能帶教中的探索與實踐
——以口腔修復印模技能為例

畢 玲，朱慧勇，顧新華，姚 華，魏 棟

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003)

口腔修復印模技能是住院醫師在參加規范化培訓期間必須熟練掌握的一門重要臨床技能，也是結業考核中的重要考核內容之一，更是培訓完成以后臨床能獨立接診的一項必備技能[1]。該技能在院校學習期間已經通過口腔修復學的理論學習和實驗課進行了初步的實踐，而規范化培訓階段是對該技能的反復訓練和鞏固。然而，每位學員該項技能在校期間學習效果不一，且臨床實踐能力不一，從而在經歷同質化的規范化培訓后，出科考核的結果仍存在不小的差異。因此，在入科時帶教老師有必要通過臨床技能診斷性考核及時地了解每位學員該項臨床技能的掌握程度，并給予反饋評價，然后進行針對性地指導以幫助其在之后的輪轉培訓中有的放矢[2]。而在每一場臨床技能的考核中，都至少涉及3個角色，即考官、考生和患者。角色扮演的教學方法是指通過在模擬場景中扮演不同角色以獲得情感體驗及工作技能[3]。本研究旨在探索和實踐學員口腔修復印模技能入科診斷性考評聯合考評角色互演的教學模式，現報告如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇2020年10月至2021年6月在我院口腔住院醫師規范化培訓(簡稱住培)基地修復科進行規范化培訓的學員共24人作為研究對象。隨機將學生分為實驗組和對照組，其中實驗組12人，對照組12人。該研究期限內所有研究對象在口腔修復科輪轉時間為3個月。

(二)研究方法。

實驗組在入科時，3人一組，由同一位高年資帶教老師組織進行口腔修復印模技能入科考評。參考住培結業考試中的人員角色，3人分別扮演考生、考官和患者，并進行3種角色互演，見圖1。扮演考官的住培學員與組織考核的帶教老師一起對扮演考生的住培學員的技能進行考核評分和點評。技能考核評分表參考口腔執業醫師考試的“上、下頜牙列印模制取”評分表，分18項評分細化標準，總分為20分。對照組入科時不參加口腔修復印模技能入科考評。

圖1 考評角色互演教學模式的角色分工圖

所有學員經過3個月的口腔修復科臨床輪轉后，在出科時均進行印模技能考核，使用實驗組入科考核時的同一份評分表進行評分。考核結束后學員進行反思總結，考核老師進行點評反饋，并發放口腔修復科住培學員入科出科印模技能考評及輔導的調查問卷，問卷回收率為100%。

(三)評價分析。

1.考核成績。實驗組記錄印模技能入科考核成績和出科考核成績，并進行出入科成績比較。對照組記錄印模技能出科考核成績，并與實驗組出科考核成績比較。

2.學員問卷調查。所有學員對修復科入科出科印模技能考評及輔導的滿意度進行評價，項目包括入科考評對個人印模技能提高的幫助程度、對個人出科考核成績是否滿意、對個人印模技能存在的不足及原因的了解程度、入科考評的必要性以及本研究教學方法實施的滿意度等問卷調查結果。

(四)統計學分析。

數據采用Graphpad Prism 7.0統計學軟件進行統計分析，利用描述性統計分析和點狀圖對實驗組和對照組兩組數據進行分布頻率分析，以比較兩組的差異趨勢。

二、結 果

(一)考核成績。

兩組考核成績如下，見表1。點狀圖描述實驗組入科和出科評分的分布頻率，結果顯示出科評分中位數比入科提高2.75，見圖2。點狀圖描述實驗組和對照組出科評分的分布頻率，結果顯示實驗組出科評分中位數比對照組高2.25，見圖3。

表1 兩組學員印模技能評分結果

圖2 實驗組入科和出科的印模技能評分比較圖(虛線兩頭分別表示中位數)

圖3 實驗組和對照組的出科印模技能評分比較圖(虛線兩頭分別表示中位數)

(二)學員問卷調查結果。

全部實驗組學員認為入科考評有必要，且對自己的印模技能提高有幫助，其中81.25%的學員認為幫助非常大。84.37%的學員對自己的出科考核成績滿意。實驗組和對照組學員在出科考評后均非常清晰自己在印模技能上存在的不足和原因。實驗組學員對“以考為始”的診斷性考評聯合角色互演的教學模式的滿意度為100%。

三、討 論

根據著名教育學者布魯姆提出的教學評價理論，醫學教學可以通過診斷性評價、形成性評價和終結性評價分別對教學過程的不同階段給予有效的評價和分析，以促進教學相長[4-5]。在日常的醫學臨床實踐教學中，形成性評價和終結性評價已被廣泛應用，然而相較前兩者，診斷性評價往往較被忽視。本研究借助臨床實踐教學中的診斷性評價手段，在口腔修復科臨床輪轉開始的時候先對學員進行口腔修復印模技能的考評和反饋，并結合反思性教學以及角色互演的教學方法，使學員在正式進入口腔修復科臨床實踐前就能清楚了解自己的優勢以及不足，以便制定切實可行的個性化學習計劃，使其主動性和積極性得到充分發揮。

國內口腔醫學臨床實踐教學的傳統手段是學員通過反復觀摩帶教老師的臨床操作后，經過帶教老師經驗評估認為其可進行以實踐操作后，學員在保證醫療安全的前提下在帶教老師的掌控下對患者實施臨床操作。這種方式存在較多的弊端。首先，每一位帶教老師的經驗評估存在主觀性，缺乏客觀的評價標準，使評價結果差異性較大。其次，帶教老師會根據學員的能力對學員的臨床技能操作隨時進行中斷和接受，但經常忽視對其進行及時的評價和反饋分析，因此容易造成學員在一段時間后技能提升仍不明顯。再次，學員只進行單角色的實踐，導致其在臨床醫患接診中以及各種臨床技能考核中往往忽略患者或考官視角的感受和心理，容易產生患者信任感降低以及考核結果不理想等問題。

針對以上各種口腔臨床實踐傳統教學手段的弊端，本研究將診斷性教學、反思性教學以及角色互演教學三者有機地結合起來，并借助在國家級考試中應用的客觀評分表，通過對兩組學員3個月的觀察，比較其在口腔修復印模技能提升上的差異。本研究通過該教學模式的探索和研究，結果初步表明其更有效地幫助學員提升臨床技能，揭示其在口腔臨床實踐教學具有較好的應用價值和推廣的可行性。但該教學模式也會受到其他一些因素的影響，如學生不同的學習能力水平、學習目標、學習態度、以及學習情境等[6]。同時，由于該研究樣本量及研究期限等存在局限性，之后的研究需要通過增加樣本量來加以改進，以期獲得更加可靠的研究結論。