麻醉?？婆嘤栣t師對超聲引導下神經阻滯技術的掌握情況及對教學的啟示

閆 琦，張慶芬，李奕楠，馮 藝，安海燕

(北京大學人民醫院，北京 100044)

超聲引導下的神經阻滯有一定難度，對于斷層解剖要求很高，學員上手慢，手眼協調操作需要較長時間才能得到改善[1]。熟練掌握超聲引導下神經阻滯，是麻醉學專科醫生規范化培訓的重要內容。但是，?？漆t師規范化培訓醫生對超聲引導下神經阻滯技術的掌握情況尚不清楚。

為此，在2019年12月，對在本基地參加專科醫師規范化培訓的麻醉醫生舉辦了一次超聲引導下神經阻滯技能競賽，來評價專科醫師對超聲引導下神經阻滯的掌握情況，并通過比賽結果分析提高超聲引導下神經阻滯能力的因素，了解模擬器考試成績與神經阻滯圖像識別能力的關系，尋找教學工作中的薄弱環節，有助于后續進一步加強教學，提高麻醉醫生超聲引導下神經阻滯能力。

一、對象與方法

(一)參賽學員情況。

選取目前在北京大學人民醫院麻醉科進行專科醫師規范化培訓(簡稱專培)的學員共計17名，所有學員均對本次研究內容知情并同意。其中男生4名，女生13名，年齡在28～31歲，第一年學員4名，第二年學員11名，第三年學員2名，碩士學歷13名，博士學歷4名。所有學員麻醉相關工作經歷≥3年，并全部在專培第一學年完成科內組織的超聲引導下神經阻滯培訓系列課程的相關學習。

(二)競賽方法。

競賽以多站考試的方式進行。共分為6站。比賽結束后，由教研室神經阻滯教學小組帶領學員進行內容回顧，對比賽中發現的問題做針對性講解。

(三)競賽內容。

神經阻滯競賽內容主要分為兩大部分，第一部分為超聲引導下各部位神經阻滯解讀考試，第二部分為模擬穿刺考核。第一部分包括不同部位的常見神經阻滯，依據北京大學醫學部專科醫師規范化培訓大綱要求及實際臨床需求，共分5站，每站20分鐘，下設不同的阻滯部位，共21小項。參賽學員將選擇合適的探頭、頻率、焦點、深度等，在標準化病人身上尋找所要求的切面并進行解讀。第二部分為模擬器考試，進行模擬穿刺操作。

(四)競賽評分標準。

第一部分為各部位神經阻滯掃查考試，考試通過標準化病人進行，不涉及穿刺操作評估。該考試將從3個維度進行評分，分別為超聲使用是否規范、超聲切面是否標準、超聲切面解讀是否正確，每個維度又分為優、良、差，分別積分2分、1分、0分[2]。每項神經阻滯滿分6分，一共21項，滿分126分。第二部分為模擬器操作。從4個維度進行評分，分別為無菌套的使用、超聲切面優化技術、穿刺技術、穿刺效果，每個維度又分為優、良、差，分別積分6分、3分、0分。滿分24分。在教學體系中，專培學員有2個月時間在術前準備間進行神經阻滯集中訓練。截止競賽時，按照專培學員否參加強化訓練可分為兩組，比較兩組學員神經阻滯總成績以及模擬操作的成績。比較超聲使用是否規范、超聲切面是否標準、超聲切面解讀這3個維度的成績，以此判斷目前教學的弱點與難點。

(五)統計學分析。

二、統計結果

(一)專科醫師對超聲引導下神經阻滯的掌握情況。

考核總體結果見表1。將臨床常用的21種穿刺部位單列，計算各項目的通過率及優秀率，見圖1。單項滿分6分，經我科教研室超聲引導下神經阻滯教學小組討論決定，對于單項神經阻滯操作，分數在3分及以上為通過，5分及以上為優秀。

圖1 專培醫師超聲引導下神經阻滯通過率及優秀率

表1 考核結果(分，

(二)?？漆t師對超聲引導下神經阻滯掌握程度的影響因素。

參與強化練習的學員各部位神經阻滯總成績(8，94.00±12.27)遠高于尚未參與強化練習的學員(9，65.44±14.01)。考官對每位學員的21個部位神經阻滯均從3個維度進行評分，學生在不同維度的表現差異具有統計學意義(P=0.04)。其中，維度3(超聲切面解讀)的平均分(23.06±7.29)低于維度1(超聲使用規范)的平均分(30.24±6.05)，差異具有統計學意義(P=0.034)。

采用Pearson相關分析評價模擬器成績和各部位神經阻滯總成績的關系，二者存在中度正相關關系，r=0.729，P=0.001。

三、討論與教學啟示

(一)專培學員對超聲引導下神經阻滯的總體掌握情況。

從比賽結果可以看出，專培學員對超聲引導下神經阻滯的掌握并不理想，優秀率較低，并且對不同部位的神經阻滯掌握情況差異較大。有研究提出，目前我們最需要的是將實用性高的神經阻滯技術大力進行推廣，而不是不斷創造新的神經阻滯技術[3]，我們非常贊同此看法。應按臨床需求設置最常用神經阻滯方法，在學有余力之時，可以將神經阻滯技術的學習更為深入。

(二)目前超聲引導下神經阻滯教學存在的弱項。

通過設計3個維度來評價學員對每種神經阻滯的掌握情況。其中，維度3(對超聲切面的解讀)得分最低。教研室應該引起重視。這說明學員對于將斷層解剖和超聲圖像不能很好的對應，不能從超聲圖像上準確識別重要的解剖結構。在不了解相關解剖結構的情況下，學員無法完成“高級超聲解剖”(使用超聲識別目標神經周圍的解剖結構)，而是會養成“按圖索驥”的不良習慣(即掃描直至與標準超聲圖像酷似，而并不熟悉周圍的解剖結構)。

(三)模擬穿刺對于教學的作用。

模擬教學在醫學教育中應用廣泛[4]。在本研究中，模擬器操作分數與神經阻滯總成績呈中高相關性，相關系數r=0.729。說明模擬器練習可能在一定程度上會提升神經阻滯技能。教研室目前已經為學員準備了標準化病人進行超聲切面掃描訓練以及模型穿刺訓練。但目前的模型很難模擬出逼真的臨床體驗。在未來，教研室將會致力于開發新型神經阻滯模型用于刻意練習。

(四)游戲化教學方式激發學員主動學習。

在比賽過程中，發現參賽學員對于學習的積極性高漲，在賽前更是積極討論，主動學習。比賽的形式讓學員并不認為這是一場考試，而是一種游戲化教學的方式[5]。對學員進行了賽后回訪，多數學員表示，他們并未感受到考試的壓力，而是激發了學習的動力。

應當注意的是，學員在賽前可能為獲得好成績而進行額外練習，并且額外練習的強度在不同學員之間可能存在差異。因此，本次競賽對于研究對象的超聲引導下神經阻滯水平而言，是一個影響因素。競賽中的表現并不等同于真實狀態下的工作表現。如何保持學員進行自主學習的積極性，是臨床教師在今后的教學工作中應當深入思考的問題。

(五)集中練習與刻意練習。

在教學體系中，專培學員有2個月時間在術前準備間進行神經阻滯集中訓練。學員反饋，這種集中練習的效果較好，能夠不斷強化神經阻滯技能，甚至形成肌肉記憶。需要注意的是，在進行了集中訓練后，如果沒有持續練習，學員所得的技能會迅速退化。集中練習與刻意練習的概念有不同。在教學體系中應當將集中練習向刻意練習改變。在刻意練習中，要做到制訂明確的目標，目標要具體、可衡量、可達到，具有遞進性；對學員進行嚴格的評估；及時精準反饋并改進[6]。而目前的集中練習，更多的是重復性工作，對學員的反饋和改進做得不夠。

本研究僅納入了一個教學基地的17名學員，樣本量較少，可能并不能代表整個專培學員的情況。但在比賽過程中發現的問題，具有一定的普遍性，對于今后進行相關教學具有很強的指導意義。

超聲引導的神經阻滯技術是每個麻醉醫生必須掌握的基本技能，但如何能夠像氣道管理一樣做到全員掌握，需要醫學教學工作者付出更多精力進行思考。本次情況分析將有助于麻醉教育者認識到目前專培學員對神經阻滯掌握的情況，明確教學工作中的薄弱環節，制定應對之策，提高培訓質量。