思維導圖下多學科團隊干預對原發性肝癌患者術后衰弱程度和絕望水平的影響*

趙星云，劉怡素，李 霞，張苗苗，龍 倩

(1.湖南師范大學附屬第一醫院肝膽三科，湖南 長沙 410005； 2.湖南師范大學附屬第一醫院/湖南省人民醫院醫療設備部，湖南 長沙 410005； 3.湖南師范大學醫學院護理系，湖南 長沙 410205)

原發性肝癌是全球最常見惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均有逐年升高趨勢。目前，肝切除術是治愈早期原發性肝癌的主要方法之一，但行肝切除術后，部分患者會出現腸功能障礙、肝區悶脹不適、疼痛等情況，并導致機體的易損性增加、抗應激能力減弱，引發衰弱。衰弱后將導致患者的自理能力和生活質量降低，是出現術后不良結局的主要因素[1]。同時患者術后經常對未來生活失望，通常在負面情緒下缺乏進取心，從而又推動負面情緒，使患者產生絕望情緒[2]。因此，對原發性肝癌患者術后除進行常規護理外，還需關注患者的心理。思維導圖是將圖文結合的形式將信息整合成有色彩、有組織的圖形，能夠理解更快、記憶更快，能夠更好地解決問題。有研究顯示，思維導圖下護理術后的重癥患者，能夠減少術后并發癥的發生[3]。多學科團隊干預是以患者為中心，主要團隊人員包括醫生、護士、營養師、藥劑師、康復師等各類學科的專業人員，通過有效的專業培訓、崗位分工及團隊成員間的相互管理與相互協調，并根據患者的真實情況，在護理工作中綜合運用到各專業知識，并有效制定護理方案，以發揮最大的護理效果，共同促進患者的生理及心理健康[4]。思維導圖下多學科團隊干預不僅僅是簡單的多人員護理，而是將各學科知識進行合理的整合，從而使患者得到更規范、全面、有效的術后護理[5]。有研究顯示，多學科團隊干預能夠有效改善腦卒中患者的焦慮、抑郁情況，有效改善患者預后[6]。目前，關于原發性肝癌術后進行思維導圖下多學科團隊干預的研究有限。因此，本研究的目的是對比分析術后常規護理與思維導圖下多學科團隊干預2種不同的護理模式對原發性肝癌患者行根治性肝切術后衰弱程度和絕望水平的影響。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集湖南省人民醫院2020年6月至2021年6月原發性肝癌行根治性肝切除術患者170例臨床資料，將其隨機分為對觀察組和對照組，各85例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合倫理學標準，并得到湖南省人民醫院倫理委員會的審批。

1.1.2納入標椎 (1)年齡大于或等于60歲；(2)符合《原發性肝癌放射治療專家共識(2020年版)》[7]中原發性肝癌的標準；(3)手術病理證實為原發性肝癌；(4)術前肝功能Child-Pugh分級為A、B級；(5)可耐受手術；(6)能配合完成咀嚼、握力及步速測試。

1.1.3排除標準 (1)術前存在肝癌結節破裂出血；(2)術前肝功能Child-Pugh分級為C級；(3)合并心臟嚴重疾病者；(4)術后存在消化道出血；(5)無法接受麻醉；(6)術后精神意識障礙者；(7)術后存在嚴重并發癥；(8)曾患有其他惡性疾病；(9)臨床資料缺失；(10)智力異常。

1.2方法

1.2.1干預方式

1.2.1.1對照組給予常規術后護理 患者入院后責任護士介紹住院環境，講解各項檢查前注意事項，術前進行飲食、活動及功能鍛煉等健康宣教，發放《肝膽外科住院病人護理常規及注意事項》，指導患者術后及時進行康復訓練，做好心理護理及出院時的健康指導。出院時留患者聯系方式，為患者制定出院后用藥方案、飲食注意事項等，并通過加微信、電話的方式隨時接受患者咨詢。

1.2.1.2觀察組給予思維導圖下多學科團隊進行干預 (1)首先成立多學科團隊：主要人員包括護士長、責任護士、主治醫師、心理咨詢師、營養科醫師、康復訓練師等，可根據患者個人情況給予有針對性的全面護理，情況加入相關科室醫師。護士長負責多學科計劃、協調和管理，監督實施情況；責任護士負責制定患者有針對性的護理方案，并進行相關護理，與患者進行充分溝通、交流，及時發現患者的問題，同時擔任多學科團隊的聯絡員，負責各成員之間的溝通與協作，與多學科團隊成員共同解決患者的問題；主治醫師負責患者的手術、指導用藥及相關并發癥問題等；心理咨詢師根據患者的心理狀態，針對導致患者衰弱及絕望相關因素進行有針對性的心理干預；營養科醫師和康復訓練師根據患者營養狀況、術后恢復情況進行評估其營養狀態和病情變化，并修訂相關具有個人針對性的干預方案。(2)思維導圖的制作：由原發性肝癌干預為中心關鍵詞，向外擴散為不同分支(術前、術中、術后)，每個分支由不同符號、數字等組成，術前、術中、術后再向外分散相關知識點，最終形成樹狀結構圖。結合以往護理中的問題查閱文獻，在專科醫生指導下設計思維導圖。見圖1。(3)多學科團隊應用思維導圖培訓：由護士長對多學科團隊成員介紹思維導圖相關知識，依據思維導圖對所有護理人員進行詳細講解所有環節，然后進行模擬演練，通過模擬患者出現問題-發現問題-評估問題-解決問題-分析原因-進行預防-總結經驗等環節，使所有多學科團隊人員在腦海中建立并熟悉運用分析思路。(5)多學科團隊思維導圖應用方法：將制作好的思維導圖放置于各個護理車、辦公桌上，方便護理人員查看。患者入院后，依據思維導圖的指引對患者完成相關的護理工作，以責任護士為主導負責患者的各項護理工作，當涉及其他多學科團隊成員需解決的問題時，作為聯絡員與各多學科團隊成員溝通交流，充當好各成員之間的溝通橋梁。通過全面評估、病情分析、經驗的不斷總結，有效避免原發性肝癌患者出現衰弱、絕望等情況。

具體干預方案：術前干預——重點對患者進行針對性的心理疏導、飲食干預、術前準備、術前檢查。心理疏導：支持性團體療法，讓護理人員和患者共同表達個人情緒，健康宣講、處理患者對死亡的恐懼，獲取支持；正念療法，護理人員可以安排患者進行正念放松訓練、進行正念瑜伽。飲食干預：制定具有針對性的個人化飲食計劃，督促患者科學飲食，以易消化、高維生素、高蛋白的食物為主。術中干預——備皮、協助醫師進行手術，術后對患者進行常規護理、運動指導、疼痛護理、并發癥預防、日常生活指導及延續性護理等。術后干預——常規護理：包括生命體征監測、體位指導、各導管維護等；運動指導：指導早期下床活動、幫助患者進行有氧運動，包括做有氧操及散步等；疼痛護理：按照預防性止痛原則，應用個性化聯合鎮痛方案，緩解患者疼痛；并發癥預防：對感染、出血等并發癥加強巡視并及時處理。日常生活指導：幫助患者進行戒煙戒酒，規律作息。延續護理：建立微信群，對患者在群聊中提出的問題由專業的專病醫生、心理咨詢師、營養科醫師、康復訓練師進行具有針對性的解答，并且定期對患者進行電話詢問并記錄，針對不同患者給予有針對性的建議。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1兩組患者衰弱量表評分 使用埃德蒙衰弱量表[7]進行評價患者衰弱程度，該量表含有患者執行坐起運動、畫鐘試驗及問卷調查評估患者的健康狀況、社會支持、自制力及情緒等方面。埃德蒙衰弱量表共17分，得分越高，說明患者衰弱越嚴重。

1.2.2.2絕望水平得分評價 采用貝克絕望量表[8]，包括對動機的喪失、對未來的感覺、對未來的期望3個維度，共20個題目，每題記為1分，共20分，0～3分為正常，重度絕望分值達15～<20分，中度絕望分值達10～<15分，輕度絕望分值達到4～<10分，分值越高表示絕望水平越高。

1.2.3營養狀態評價 干預前后分別采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，在4 ℃環境下，轉速為400 r/min進行離心處理10 min，分離血清，采用雙抗體夾心免疫吸附檢測患者血清白蛋白水平。患者身體重指數(BMI)采用測量計測量。

1.2.4術后并發癥統計 對患者術后出現惡心嘔吐、腹痛腹脹、咽喉不適等并發癥進行統計分析。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、手術時間、腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組治療前后衰弱程度評分比較 干預前，兩組患者衰弱程度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者健康狀況、社會支持、自制力及情緒得分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后衰弱程度評分比較分)

組別n自制力干預前干預后tP情緒干預前干預后tP對照組853.22±0.332.21±0.2126.5200.0013.52±0.332.65±0.2619.0900.001觀察組853.21±0.331.56±0.1639.5300.0013.51±0.351.58±0.1262.1400.001

2.3兩組治療前后絕望水平評分比較 干預前，兩組患者絕望水平評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者對動機的喪失、對未來的感覺、對未來的期望得分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后絕望水平評分比較分)

2.4兩組干預前后營養狀態比較 兩組患者干預前BMI、血清白蛋白差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者BMI、血清白蛋白水平均較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后營養狀態比較

2.5兩組術后并發癥情況比較 觀察組患者干預后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

我國原發性肝癌的發生率占全球50%左右，包括膽管細胞性肝癌、肝細胞性肝癌及混合細胞性肝癌[9]。目前,原發性肝癌病因還不明確，可能與黃曲霉毒素、乙肝病毒感染、飲水污染等有關系，且治療難度大，預后較差，治療方式以手術為主，術后患者易產生焦慮、抑郁等情緒，嚴重影響到患者的身心健康。近年來，有研究發現，原發性肝癌患者術后加強護理工作能改善其不良預后的發生[10]。思維導圖下多學科團隊是根據臨床醫護人員不同專業及分工組建的多學科、多角度的團隊，為患者提供特定服務的方式[11]。

3.1思維導圖下多學科團隊干預可顯著改善患者衰弱程度 本研究經過對患者干預前后使用埃德蒙衰弱量表評分發現，健康狀況、社會支持、自制力、情緒等維度評分均有所降低，結果說明了經思維導圖下多學科團隊干預可降低其衰弱程度，證明使用此方法對患者進行干預效果明顯。衰弱指患者術后生理儲備能力下降，導致患者容易出現機體損傷，應急能力減退等行為，是患者術后出現感染、延長住院等不良預后發生的首要原因[12]。原發性肝癌老年患者衰弱程度較高，術后缺少康復鍛煉的主動性，較依賴家人，且術后飲食營養搭配不均衡，均不利于術后康復[13-14]。在思維導圖下多學科團隊干預模式中，發揮多學科優勢，術前多種方式心理疏導，緩解患者負性心理，術后在運動飲食和疼痛管理等方面給予全方面支持干預，同時多學科支持下的術后延續護理方案保證了護理的延續性，并針對患者身體情況進行科學規律康復訓練，提高了患者的機體健康水平，改善睡眠質量，協助患者積極應對，降低患者衰弱狀況。

3.2思維導圖下多學科團隊干預可顯著降低患者絕望水平 本研究分析了干預前后患者貝克絕望量表得分，發現患者經思維導圖下多學科團隊干預后其絕望水平評分降低。原發性肝癌患者年齡較高，身體機能均有一定程度的衰退，許多患者擔心術后并發癥、住院時間、術后恢復等問題，對于治療信心的不足，且由于原發性肝癌的惡性程度較高，術后患者仍有乏力、疼痛、食欲減退等癥狀，患者心理也承受了較大的壓力，絕望水平較高，對生活完全喪失信心，表現為憤怒、焦慮、內疚、羞恥、悲傷等，絕望感會對患者的身體健康產生影響，嚴重情況下會使患者自殺[15-17]。經思維導圖下多學科團隊干預后患者絕望水平降低的原因可能與對患者進行心理干預有關，支持性團體療法、正念療法和意義療法可使患者舒緩心理負擔，更積極面對疾病和治療，家屬及醫護人員給予患者的物質及精神上幫助讓患者得到了情感支持，還與對患者普及與腫瘤有關的知識，了解術后可能會發生的現象，使患者減少絕望程度有關[18]。同時術后的延續護理也能夠讓患者繼續保持積極樂觀的心態，患友成功的案例也會鼓勵患者對治療的信心，進一步降低患者絕望感。

3.3思維導圖下多學科團隊干預可顯著改善患者營養狀況及降低并發癥發審率 經思維導圖下多學科團隊干預后，BMI、血清白蛋白水平均有所上升，說明思維導圖下多學科團隊干預能夠改善患者營養狀況。有研究表明，患者營養狀況減退，會導致患者出現，日常生活能力下降，身體健康水平下降，使患者不愿意進行社交活動，治療配合度不佳，使患者出現身體機能減退，出現衰弱，BMI能夠反映出患者的體質，BMI正常水平在22 kg/m2左右，血清白蛋白能夠反映出患者營養狀態，其水平越高越好[19-20]。經思維導圖下多學科團隊干預后中有護士指導飲食搭配的營養均衡，補充術后所需的蛋白質、熱量等營養物質，并改正患者的不良飲食習慣，以此同時進行專業的康復訓練。同時多學科團隊可對患者相關并發癥進行預處理，且積極的心態和良好的營養狀況也能夠有效降低患者并發癥發生率，其可能是由于給予患者補充了各種機體所需營養，維持患者水、電解質平衡，從而改善了患者機體新陳代謝，減少了并發癥情況的發生。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，說明思維導圖下多學科團隊干預對并發癥的有效性。

雖然本研究認為經思維導圖下多學科團隊干預可減少原發性肝癌患者的絕望程度和衰弱狀態，但本次研究所選樣本量較少，可能存在一定的局限性。因此，后續還需進行增加樣本量進一步證實思維導圖下多學科團隊干預對原發性肝癌患者術后的康復。

原發性肝癌患者術后經思維導圖下多學科團隊干預后衰弱程度及絕望水平得以減輕，并發癥發生率較低，營養狀況得到改善，能夠促進原發性肝癌患者術后早期的康復。另外，思維導圖下多學科團隊干預，增加了出院后的隨訪工作，能夠隨時為患者解答疑惑，定期給予科學的生活指導，提高了患者出院后的生活質量。