急性起病的脊髓亞急性聯合變性病1例報道

林鳳芳，張亞杰，鄭宇峰，楊昊翔，3△

(1．承德醫學院，河北 承德 067000；2．秦皇島市第一醫院神經內科，河北 秦皇島 066000；3．秦皇島市神經科學重點實驗室，河北 秦皇島066000)

維生素B12缺乏可以導致廣泛的血液、胃腸及神經精神系統表現。從神經學角度來看，維生素B12缺乏時主要累及脊髓后索、側索及周圍神經，出現相應的臨床表現被稱為脊髓亞急性聯合變性病(SCD)。該病如果在發病后及時得到治療，病變有可能完全逆轉恢復，未及時診治，可能會遺留不可逆的神經功能缺損癥狀；不治療病情可逐漸加重，甚至死亡。因此，早期識別診治SCD顯得尤為重要。

1 臨床資料

患者，女，年齡37歲，主因“進行性四肢麻木伴發作性上腹疼痛半月”于2019年11月26日入院。四肢麻木以雙下肢遠端為著，進行性加重而出現走路不穩，走路踩棉花感，上腹部間斷疼痛，發作無明顯規律，發作時伴隨有上腹部胸背部緊束感，嚴重時伴有呼吸困難、心慌、大汗，數小時后緩解，伴有周身乏力、頭昏，進食及活動時加重。多次就診于急診科、消化科、心內科，未明確病因。既往“巨幼紅細胞貧血”9年，曾輸血治療，后服用葉酸及維生素B12，效果欠佳，飲食均衡，偶有胃部不適，未診治。查體陽性體征：皮膚蒼白，多汗，雙側瞳孔直徑4.5 mm，對光反射靈敏，雙上肢肌力5級，左下肢肌力5級，右下肢肌力4級，雙下肢踝以下感覺過敏，雙下肢深感覺減退，雙側跟腱反射減弱，右側病理征陽性。化驗血常規：紅細胞計數3.35×1012L-1，平均紅細胞體積111.3 FL,平均血紅蛋白含量39.7 pg，平均血紅蛋白濃度357 g/L;同型半胱氨酸86.96 μmol/L；葉酸大于90.60 nmol/L；維生素B12128 pmo/L。腫瘤、免疫等相關指標未見明顯異常。肌電圖：體感誘發電位(SEP)顯示雙側深感覺傳導通路傳導功能異常，H反射、F波等未見明顯異常。磁共振(MR)顱腦、頸胸椎平掃及胸部CT等檢查未見確切異常，見圖1～2。胃鏡、病理檢查及免疫組化檢查見圖3～5。給予甲鈷胺1 000 μg靜脈滴注、維生素B1100 mg每天1次肌內注射等治療后癥狀緩解不明顯，給予地塞米松10 mg每天1次入壺治療，3 d后患者訴下肢麻木及胸部緊束感較前好轉。轉歸：雙下肢無力好轉，仍有下肢麻木，上腹痛好轉，仍間斷出現雙側肋骨疼痛、低熱、多汗。查體：雙側瞳孔直徑3.5 mm，四肢肌力5級，雙下肢深感覺減退、踝下感覺過敏，右側病理征陽性。患者送上級醫院繼續診治。

顱腦MR檢查未見確切異常。

頸椎骨質退行性改變;頸3～6椎間盤輕度突出。胸椎MR平掃：胸椎MRI檢查未見確切異常。

非萎縮性胃炎，胃多發息肉，HP(-)。外檢結果：壁細胞抗體臨界值，內因子抗體陽性。

A.SP法(400×)；B.SP法(100×)；C.SP法(400×)；(胃體)：膜間質中可見散在分布的上皮樣細胞，懷疑為黏液性腫瘤。

神經內分泌腫瘤G1，(類癌)，CKP(+)，CK(L)(+)，CD163(-)，CD45(-)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，AcstinSM(-)，CD34(-)，ki-67(+，<2%)。出院后就診于北京協和醫院，同意本院診斷，建議保守治療，隨診觀察。繼續肌內注射甲鈷胺每周500 μg，治療8周，每個月500 μg。隨訪：出院3個月后懷孕,自行流產，繼續每個月甲鈷胺500 μg治療約半年后癥狀體征完全消失。1年后再次行胃鏡檢查示萎縮性胃炎(輕度)，行ESD手術，免疫組化結果：神經內分泌腫瘤，G2。

2 討 論

維生素B12又稱鈷胺素，是人體紅細胞生成及髓鞘形成所必需的輔酶，主要存在于動物蛋白中，故在墨西哥、中美洲、南美洲、非洲的部分區域及移民人口中的素食主義者中患病率很高[1-2]。其吸收是一腸肝循環過程，自身免疫性胃炎、回腸疾病、胃腸手術等引起維生素B12吸收障礙情況在發達國家中相對常見，流行病學顯示發達國家普通人群維生素B12缺乏發病率可達20%。一氧化二氮(N2O)、抑酸等藥物的使用及酗酒等同樣是導致青年人維生素B12缺乏的常見原因[3]。SCD是各種原因導致維生素B12缺乏后引起的神經系統病變。流行病學研究顯示，SCD發病率較低，且隨著目前營養保健意識的提高，其發病率進一步降低，但由于其不典型的臨床表現及目前飲食結構的改變使得其診斷更加困難。本例患者多次就診于急診科、消化科、心內科，未明確病因。維生素B12缺乏通常始于吸收不足1～2年后發生，隨后在1.5～2.0年后發生髓鞘的早期損傷，嚴重的髓鞘損傷需要3年以上的時間才能形成[4]。SCD常呈亞急性、慢性、隱匿性進展病程，在中老年中發病多見。國外的流行病學調查顯示男女患病比例為1∶1.5，平均確診年齡為60歲，且65歲以上為發病高峰期，但因臨床表現較輕而不能被充分認識。而國內文獻報道我國發病年齡偏早。患者巨幼細胞貧血常是最早出現的癥狀，通常首先累及下脊髓、頸脊髓、周圍神經/視神經，最后累及大腦[5]。臨床特點多為肢體遠端起病，雙側對稱，感覺障礙先于運動障礙，以下肢分布為主，數周或數月內病情逐漸進展加重[6]。本例患者考慮脊髓后索、側索及周圍神經受累。影像學方面：脊髓MRI表現為頸、胸段后索或側索對稱性T2WI高信號，矢狀位為垂直方向上節段異常信號，軸位表現為“反兔耳征”或“倒 V征”，病灶有可能強化，治療后病灶可縮小或消失，與臨床癥狀及體征的好轉呈正相關[7]。本例患者MR檢查雖未見明顯異常，但已有較多文獻報道并不是所有SCD患者均有影像學異常[8]。該病與獲得性免疫缺陷綜合征相關的空泡性脊髓病、銅缺乏性脊髓病患者臨床和影像表現十分相似，考慮與最終均導致甲基化循環障礙而使髓鞘合成障礙相關，血清學檢查可鑒別[9-10]。同時，該病還需與多發性硬化、感染性脊髓炎、脊髓梗死、脊髓腫瘤等相鑒別,此類脫髓鞘病變在MRI上表現病變較分散，長度多小于2個錐體，而SCD多呈現為后索的多節段連續性病變，且通過血清維生素B12水平及腰椎穿刺可鑒別[11]。本例患者長期補充葉酸及B族維生素，維生素B12水平仍低，考慮吸收障礙及免疫異常可能，激素治療有效及胃鏡檢查結果可證實，同時血同型半胱氨酸(HCY)水平升高及較早出現的巨幼細胞貧血也支持該診斷。需要注意的是，初始維生素B12水平可能是一個預測臨床嚴重程度的因素，少數病情較輕的患者可以完全緩解[12]。本例患者經治療完全緩解。而對于維生素B12水平正常的患者，檢測甲基丙二酸及HCY水平比較有意義[13]。本例患者較為特殊的是病變呈急性病程，通過文獻回顧，PANDEY等[14]及NATERA-VILLALBA等[15]報道了5例因維生素B12缺乏而出現急性發作(<15 d)的神經系統表現。因此,本例患者出現急性病變是可以解釋的，但此種情況非常罕見。同時本例患者較特殊，胃鏡顯示非萎縮性胃炎，而存在特征性內因子抗體的是萎縮性胃炎，不排除患者目前病變較輕的可能，但此患者病理及免疫組化結果還提示胃神經內分泌腫瘤。胃神經內分泌腫瘤是起源于胃的腸嗜鉻細胞的一組異質性腫瘤，發病率為0.1/10萬～0.15/10萬，其中1型g-NENs是由萎縮性胃炎繼發胃酸缺乏引起，復發率高，常見于女性，多為非功能性,臨床表現為噯氣，上腹飽脹感，或頭暈乏力(惡性貧血所致)，常因消化不良、大細胞或缺鐵性貧血就診，可分泌5-羥色胺、組胺等物質，引起維生素B12吸收障礙，該病絕大多數患者從發病到診斷需要5～7年，內鏡下呈息肉樣改變，多建議內鏡下切除[16]。該患者病程中出現的腹痛、心慌、多汗、瞳孔增大等異常表現可能與此有關。本例非萎縮胃炎患者采取保守治療，隨診觀察。2型g-NENs則是由于胃泌素瘤分泌大量激素導致高胃泌素血癥(卓艾綜合征)引起，治療建議局部切除[16]。本例患者后期隨訪檢查發現胃鏡下呈現輕度萎縮性胃炎，免疫結果示2型g-NENs，ESD術后復查。

綜上所述，SCD患者的早期診斷和治療對本病的治愈至關重要，發病年齡和病程對評估SCD患者的短期預后同樣很重要。因此當患者出現不明原因的維生素B12降低或巨幼細胞貧血時，尤其要注意，當出現急性發作的神經系統癥狀體征，此時即使僅有輕度胃部不適，甚至沒有胃腸道不適的癥狀，也應行內因子抗體、胃鏡檢查，必要時進一步行病理、免疫組化檢查。