3種微創術式與開放手術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效比較*

邱凱莎，黃金轉

(廣州市番禺區中醫院，廣東 廣州 511400)

膽囊結石是常見的膽囊病癥，在我國發病率為7%～10%，其中有7%～20%的患者合并膽總管結石[1-2]，中年人群發病率較高且日益趨于年輕化[3-4]，而保膽取石的復發率在15%以上[5]。傳統開放手術因適應范圍廣一直沿用至今，但隨著微創外科的發展，新的微創術式陸續出現，因治療較開放手術對機體創傷更小、恢復更快等優勢，微創術式已成為當前主流治療方式[6-7]。但微創手術也存在膽道狹窄、膽漏等并發癥風險[8]。本研究旨在比較微創手術和開放手術的臨床療效，為臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 從2018年1月至2021年12月在本院接受治療的膽囊結石合并膽總管結石且符合納入標準的患者中，抽取“腹腔鏡膽囊切除術(LC)+腹腔鏡下膽總管探査(LCBDE)+一期縫合(PS)”“LC+LCBDE+T管引流(TD)”“LC+三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯合膽道探查+鼻膽管引流術(ENBD)”3種微創方式與開放手術“開腹膽囊切除術+膽總管探查術(OCBDE)+TD”患者，按不同術式分為A組(LC+LCBDE+PS)、B組(LC+LCBDE+TD)、C組(LC+三鏡聯合膽道探查+ENBD)、D組(OCBDE+TD)4組，4組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.1.2納入標準 (1)年齡18～80歲，無嚴重的合并癥及心肺功能疾病；(2)明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石；(3)術前肝功能Child-Pugh評分分級為A、B級且無急性梗阻性化膿性膽管炎者；(4)無肝膽大型手術史；(5)有膽囊結石伴膽囊炎病理表現；(6)患者知情同意。

1.1.3排除標準 (1)年齡小于18歲或大于80歲；(2)合并高血壓、糖尿病或重要臟器嚴重受損者；(3)合并膽管癌、膽囊癌者；(4)術前肝功能Child-Pugh評分為C級者；(5)合并急性膽管炎者；(6)中途退出者。

1.2方法

1.2.1手術方法

1.2.1.1A組 全身麻醉后建立氣腹，行三孔法(觀察孔、主操作孔和輔助操作孔)確認膽囊頸管與膽總管、肝總管三者間的關系后切除膽囊。將膽道鏡插入膽總管探查，用取石網籃取盡結石后反復沖洗，離斷膽囊管取出膽囊，確認無結石殘留及膽總管梗阻，吸盡積液后在溫氏孔留置腹腔引流管1根，關閉氣腹后逐層縫合，術畢。

1.2.1.2B組 在按A組方法切除膽囊，取出膽總管結石基礎上，根據患者膽總管直徑留置T管自劍突下穿刺孔引出固定，于溫氏孔處留置引流管于右肋緣下穿刺孔引出固定，關閉氣腹后逐層縫合，術畢。

1.2.1.3C組 按A組方法切除膽囊，取出膽總管結石。導絲經膽道鏡進入膽總管通過奧狄氏括約肌送至十二指腸乳頭部。將十二指腸鏡送入至十二指腸降段，當看到導絲后，用活檢鉗夾住導絲末端，經口引出體外。退出膽道鏡，將鼻膽管沿導絲送入至肝總管，退出導絲，將鼻膽管由口經鼻引出體外后固定。于溫氏孔處留置腹腔引流管1根，關閉氣腹后逐層縫合，術畢。

1.2.1.4D組 全身麻醉后取右側經腹直肌切口逐層進腹，解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈，縫線結扎后予以離斷遠端。距膽總管0.5 cm處以絲線雙重結扎膽囊頸管，予以離斷，切除膽囊后取出。經膽總管上段前壁切口伸入膽道鏡探查取石后反復沖洗，根據患者膽總管直徑留置T管并自切口右側打孔引出固定，于溫氏孔處留置引流管，縫層縫合，術畢。

1.2.1.5觀察指標 (1)一般資料，包括：性別、年齡；(2)生化指標，包括：術前術后谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白細胞計數(WBC)；(3)手術過程指標，包括：手術耗時、術中出血量；(4)臨床結局指標，包括：術后下床活動時間、術后排氣時間、術后進食時間、肝下引流時間、術后住院時間、總住院時間、胃腸道生活質量指數、術后不適(腹脹、嘔吐)和并發癥發生情況。

2 結 果

2.14組一般資料比較 共100例膽囊結石合并膽總管結石患者納入本研究；其中男40例(占40.00%)，女60例(占60.00%)，男女比例2∶3；最大年齡78歲，最小18歲，平均(47.81±13.94)歲。4組患者的性別、年齡構成、膽總結石數、膽總管內徑、結石最大直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.24組患者生化指標變化比較 4組患者出院前與入院時檢測結果相比較，在AST、ALT、TBIL下降幅度方面，差異均無統計學意義(P>0.05)；D組WBC變化幅度均高于其他3組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者生化指標變化比較

2.34組患者手術出血量、手術時間比較 4組術式患者術中出血量、手術時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較結果顯示，術中出血量方面，D組均多于其他3組，差異有統計學意義(P<0.001)；在手術時間方面，A、B組均少于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者手術出血量、手術時間比較

2.44組患者臨床結局指標比較 4組患者在術后下床活動時間、術后排氣時間、術后進食時間、肝下引流時間、術后住院時間、總住院時間和胃腸道生活質量指數7項比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中D組胃腸道生活質量指數最低，其余6項最高。A、B、C組術后排氣時間、術后進食時間、肝下引流時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。C組胃腸道生活質量指數均高于A、B兩組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者臨床結局指標比較

2.54組患者術后并發癥比較 4組患者并發癥總發生率，以及膽漏、切口感染、腸粘連、膽道狹窄、膽(竇)道出血/T管脫落發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；其中C組并發癥發生率最低，A、B組均出現膽漏和膽道狹窄，B、D組均出現T管脫落或膽(竇)道出血。見表5。

表5 4組患者術后并發癥比較(n)

3 討 論

膽囊結石是常見肝膽外科疾病，其中合并膽總管結石者可高達25%[9-10]。外科取石治療作為膽囊結石合并膽總管結石的首選根治方法，恰當手術方案的選擇已成為影響臨床療效的重要因素[11]。OCBDE+TD術式因適用范圍廣、易推廣且臨床效果良好而沿用至今，但開放手術對患者創傷較大。本研究結果顯示，所采用的LC+LCBDE+PS、LC+LCBDE+TD、LC+三鏡聯合膽道探查+ENBD 3種微創術式在術中出血量、術后下床活動時間、術后進食時間、術后住院時間均短于OCBDE+TD開放式手術，與李欣[12]、李濤等[13]研究結果相似。有研究指出，內鏡手術較開放手術在膽囊結石合并膽總管結石手術治療中引起的機體創傷要小，更有利于患者的康復[14]。

本研究結果顯示，3種微創手術并發癥發生率均低于開放手術，但差異均無統計學意義(P>0.05)，這可能與研究樣本量較小有關。以往研究結果顯示，微創手術經患者腹部行微創操作，較開放手術對機體肌肉血管及膽囊周圍組織的傷害小，引發術后感染、腸粘連等并發癥的概率低，更益于患者術后康復[15-16]。本研究三鏡聯合手術治療膽囊結石合并膽總管結石在術后排氣時間、術后進食時間、肝下引流時間、胃腸道生活質量指數等方面均優于腹腔鏡手術，與國內一些學者的研究結果相似[17-19]。有研究指出，三鏡聯合手術治療可提高膽囊結石合并膽總管結石的結石取凈率[20]。趙芝鑫等[21]研究指出，十二指腸鏡下鼻膽管引流腹脹、腹瀉、腹痛的總發生率明顯低于T管引流。不同引流方式對手術效果的影響有待進一步研究探討。不同術式患者術后并發癥發生情況可通過建立有效的患者術后追蹤隨訪機制，以更清晰地了解患者復發情況，評估手術的遠期效果。

綜上所述，本研究4種術式均為膽囊結石合并膽總管結石的有效治療方法，LC+LCBDE+PS、LC+LCBDE+TD、LC+三鏡聯合膽道探查+ENBD 3種微創術式各有特點，微創術式具有對機體創傷小、術中出血量少、術后住院時間短等優勢，且對患者胃腸道的刺激相對小得多，同時可減少腹腔的暴露，更有效地預防患者術后因長時間臥床引起的腸粘連等并發癥，讓患者術后得到更快的恢復[22]。手術成功率受到病例選擇、膽囊管粗細、膽道鏡操作技巧及結石大小等因素的影響[23]，臨床醫生應根據手術硬件和團隊能力情況，向膽囊結石合并膽總管結石患者推薦最優術式，在手術過程中規范操作，重點關注可導致的術后并發癥的危險因素，降低結石復發風險。