成人氣管支氣管異物96例回顧性分析

鄧魏嵐，陳 波，曾錘利，李長毅

(1.重慶醫科大學研究生處，重慶 400010；2.重慶市榮昌區人民醫院呼吸內科，重慶 402460；3.重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科，重慶 400010)

氣管支氣管異物(TFBs)是指被誤吸入氣管、支氣管內無法自行咳出的外源性物體[1]，是一種嚴重的、可危及生命的急癥[2]。TFBs易發生在3歲以下的兒童[3]，故支氣管異物的文獻大部分都是關于兒童的，成人僅占報告病例的20%左右[4]。成人TFBs因無明確的異物吸入史或因臨床表現不典型，易導致漏診和誤診，以致異物長期滯留支氣管腔內，引起嚴重并發癥。目前，氣管鏡介入下異物取出術是重要的異物取出方式。由于其微創、費用低等優勢，得到廣泛推廣應用，逐漸成為主流處理方式。但是，臨床發現部分患者取出異物后，后期出現無法愈合的支氣管擴張、反復局部感染，肺組織毀損等并發癥，因此是否存在相應的臨床特征來作為預測指標，目前尚鮮見相關報道。該研究回顧性分析重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科2008年10月至2021年6月收治的96例成人支氣管異物的診治資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 96例患者經支氣管鏡檢查確診為TFBs，其中男56例，女40例，男女比例為1.4∶1；年齡18～84歲，平均58.79歲，其中18～<50歲16例(16.67%)，50～<60歲35例(36.46%)，60～<70歲25例(26.04%)，70～<80歲14例(14.58%)，80～<85歲6例(6.25%)。基礎疾病：高血壓24例，糖尿病24例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，慢性阻塞性肺疾病6例，腦出血4例，路易體癡呆1例，腦梗死4例，左側顳葉膠質母細胞瘤術后1例。有吸煙史29例。25例(26.04%)有明確誤吸史，其余誤吸病史不明確。

1.1.2臨床資料

1.1.2.1主要臨床癥狀 96例患者中，1例為腦外科手術后意識昏迷，其余95例患者均有不同程度的咳嗽，其中咳痰74例(77.08%)，氣短27例(28.13%)，痰中帶血或咯血27例(28.13%)，發熱13例(13.54%)，胸痛11例(11.46%)。病程2 h至15年。

1.1.2.2影像學檢查 96例患者中，僅1例為腦外科手術后誤吸藥丸未完善影像學檢查，其余95例患者均完善胸部影像學檢查，其中7例完善胸部X線片檢查，88例完善胸部CT檢查。影像特征為：支氣管腔內密度增高影36例(37.89%)，滲出、斑片狀或實變影70例(73.68%)，肺內占位13例(13.68%)，合并肺不張16例(16.84%)，合并胸膜增厚13例(13.68%)，合并胸腔積液9例(9.47%)，合并肺門或縱隔內淋巴結腫大9例(9.47%)。其中，影像學報告疑診為TFBs的25例(26.32%)，而影像學檢查誤診為肺癌16例(16.84%)。

1.2方法 患者排除絕對支氣管鏡檢查禁忌后，視情況選擇局部麻醉者經鼻腔進鏡，全身麻醉者經喉罩、氣管插管、硬質氣管鏡進鏡。根據胸部影像學檢查結果重點關注可疑病變部位，吸凈病變部位的分泌物，如周圍有大量肉芽組織，可予以活檢鉗、冰凍凍切或APC等方式清理，以充分暴露異物。檢查過程中根據異物大小、形狀、質地等選擇合適的器械(包括活檢鉗、異物網籃、圈套器、冷凍等)取出異物。

1.3統計學處理 建立臨床資料數據庫，將所收集資料量化后通過Excel導入SPSS25.0 統計軟件分析處理，用Wilcoxon秩和檢驗進行統計學比較植物性異物、骨類異物對肉芽增生程度的差異；應用二元logistic回歸分析糖尿病、病程等因素與永久性支氣管擴張的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1異物取出情況 96例患者中，85例患者經軟質支氣管鏡取出支氣管異物，2例患者硬鏡下取出支氣管異物，2例(2.08%)患者轉胸外科開胸取出，7例(7.29%)患者異物未取出自動出院。87例經支氣管鏡取出異物的患者中，使用負壓吸引取出異物5例，使用一種介入手段取出異物64例，其中活檢鉗取出52例，異物籃取出5例，冷凍取出5例，電圈套器取出2例；使用2種介入手段取出異物11例，其中活檢鉗+異物籃取出7例，活檢鉗+冰凍取出4例，使用3種及以上介入手段取出7例。

2.2異物分布位置 96例患者中，72例(75.00%)患者TFBs位于右側支氣管內，其中右主支氣管2例，右肺上葉5例，右肺中間段13例，右肺中葉14例，右肺下葉基底段36例，右肺下葉背段2例；左側TFBs有24例，其分布為左主支氣管7例，左肺上葉2例，左肺下葉基底段13例，左肺下葉背段2例。見表1。

表1 96例TFBs部位分布[n(%),n=96]

2.3異物類型 96例TFBs種類多樣，大致可分為：(1)植物性異物54例，其中辣椒27例，果核7例，米粒5例，堅果4例，玉米4例，瓜子2例，花生2例，豌豆2例，土豆1例；(2)骨性異物25例，包括豬骨11例，雞鴨骨6例，魚刺4例，龍蝦殼1例，貝殼1例，不詳骨類2例；(3)其他異物：牙齒6例，藥丸3例，金屬異物3例，塑料異物2例，花生殼1例，異物性質不詳2例。見表2。

表2 96例TFBs類型[n(%)]

續表2 96例TFBs類型[n(%)]

2.4支氣管鏡下表現及病理改變 TFBs可引起支氣管黏膜慢性肥厚改變、肉芽組織增生、大量膿性分泌物等，部分支氣管鏡下表現見圖1。本組病例中，不同性質的異物引起肉芽組織增生程度不同，目前國內外對異物周圍肉芽增生嚴重程度尚未進行明確的分度。本研究將肉芽增生程度分級如下：(1)異物周圍無肉芽增生；(2)異物周圍輕度肉芽增生：有肉芽增生，未超過支氣管管腔的50%；(3)異物周圍中度肉芽增生：有較多肉芽增生，介于輕-重度之間；(4)異物周圍重度肉芽增生：大量肉芽增生，導致完全阻塞支氣管管腔。其中，因牙齒、藥丸等異物數量較少，重點分析植物類型異物與骨類異物引起肉芽組織增生程度的差異，異物類型與肉芽增生程度的關系見表3。

表3 96例支氣管異物類型與肉芽增生的相關性[n(%)]

A.異物，支氣管壁正常(左肺下葉基底段)；B.支氣管黏膜充血、水腫、凹凸不平(右肺下葉基底段)；C.異物伴肉芽組織增生(右肺下葉基底段)；D.肉芽組織增生致管腔阻塞(右肺下葉基底段)；E.膿性分泌物阻塞管腔(右肺下葉基底段)。

96例患者中，有56例患者于異物停留部位完善病理活檢，所有病理活檢均提示炎性改變，但其中病理活檢提示主要為慢性炎癥病變35例，炎性改變伴支氣管黏膜上皮鱗化占21例。

2.5引起遠期并發癥因素的分析 96例患者中，影像學提示肺部滲出、斑片狀或實變影的70例(73.68%)患者，均予以經驗性抗感染治療，同時及時根據痰培養結果調整為敏感抗生素。而在經支氣管鏡取出的87例患者中，15例(17.24%)患者取出異物后，反復出現咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，需多次返院治療，生活質量差，隨訪胸部CT示原異物所在部位形成支氣管擴張。本研究發現，形成遠期的支氣管擴張與病程、肉芽增生嚴重程度有一定的相關性，見表4、圖2。

表4 87例TFBs患者發生遠期繼發性支氣管擴張的影響因素分析(n)

3 討 論

成人TFBs大多起病隱匿，患者早期可無任何臨床癥狀[5]，部分患者可在最初吸入異物時出現“穿透綜合征”，即突發窒息感和頑固性的咳嗽，可伴嘔吐[4]。本研究96例成人TFBs患者中，男性明顯多于女性，與既往研究基本相符[6]。男性成年患者居多的原因可能與進餐時飲酒聊天相關。患者主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、氣短、咯血、發熱等呼吸系統常見癥狀，故常被誤診為“肺炎”“慢性阻塞性肺疾病”“肺癌”等疾病[7]。在明確診斷氣管內異物前，誤診率高達71.88%，結合本組病例分析被長期誤診的主要原因有：(1)患者缺乏明確的異物吸入史，本組有71例(73.96%)，無可疑的異物誤吸史；(2)臨床癥狀與肺炎等常見的呼吸系統疾病相似，無特異性表現，容易誤診；(3)大多數患者完善胸部CT等影像學檢查未能見到TFBs的直接征象，特別是植物性異物在胸部CT等影像學檢查上無法直接顯影更易導致誤診。經影像學檢查疑診為TFBs僅25例(26.32%)。最后證實在本組研究中，影像學檢查誤診為肺癌的TFBs多為植物性異物(高達68.75%)。

本研究中異物在右側支氣管72例(75.00%)，主要位于右肺中下葉，尤其是右肺下葉基底段占37.50%，這主要是由氣管-支氣管解剖結構決定的，右主支氣管與氣管夾角小于左側，管徑也略粗，因此異物容易進入右側支氣管，且以中下葉支氣管居多[8]。但值得一提的是，本組病例中有7例TFBs是發生在肺上葉，在既往報道中比較少見，這可能與誤吸時的體位相關。異物種類以植物類54例(56.25%)居多，其中以辣椒占比最高(27例)，與既往報道不一致[9]，這可能與西南地區辛辣飲食習慣有關[10]。

在懷疑TFBs吸入的成人中，支氣管鏡檢查目前是診斷和治療的“金標準”[11]。全身麻醉下的硬鏡可以安全管控氣道，特別是對于TFBs較大或嵌頓、肉芽組織增生明顯患者腔內局部處理、異物取出、出血等并發癥的處理具有優勢[12]。軟質支氣管鏡檢查多在局部麻醉下進行，成人TFBs取出的成功率為60%～90%[13]。本文經軟質支氣管鏡檢查取出異物高達85例(88.54%)，與上述研究相符[13]。異物長期滯留支氣管腔內會引起局部支氣管黏膜改變及異物遠端肺葉的阻塞性肺炎、肺不張等[14]。本研究發現，植物性異物與骨類異物引起肉芽組織增生程度有所不同，骨類異物易導致肉芽組織增生程度嚴重，常可完全阻塞管腔，支氣管鏡下只能見到支氣管腔內新生物，此時應注意與肺癌鑒別。但值得注意的是，在本組完善病理活檢的病例中，骨類異物引起支氣管黏膜上皮鱗化較其他性質的異物更高。

經支氣管鏡取出的87例患者中，有15例(17.24%)患者取出異物后出現永久性支氣管擴張，而此類患者主要發生在病程大于或等于1年、中度肉芽組織增生的患者中，可能的主要原因：(1)病程大于或等于1年的患者一般肉芽組織增生程度較嚴重，易引起氣道分泌物潴留，從而使呼吸道更容易發生病原體感染，而反復發生的肺部感染導致氣道結構破壞和管壁重塑，進一步影響氣道分泌物排出，如此惡性循環下，最終導致支氣管擴張的發生[15]；(2)中度肉芽組織增生的患者中，因其增生的肉芽組織不完全阻塞支氣管管腔，氣道分泌物可排除少許，患者臨床癥狀較輕，易延誤治療，從而發生上述病理改變。針對此類可能發生永久性支氣管擴張的患者，氣道異物的取出方式是采用呼吸介入手術取出，保留局部支氣管肺組織，抑或是外科手術直接切除病變肺段。需要綜合考慮呼吸介入手術取異物的風險及患者遠期的生活質量來進行抉擇。如果術前評估患者通過呼吸介入手術取異物的風險過高，且患者出現永久性支氣管擴張可能影響日后生活質量，則外科手術切除病變肺段取異物可以考慮作為備選方案。

綜上所述，成人TFBs易發生于男性，臨床癥狀多為咳嗽咳痰、呼吸困難、咯血發熱，與呼吸系統多種疾病表現相似，且患者多無明確異物誤吸史，故臨床上容易漏診、誤診或延誤治療。異物長期滯留于支氣管腔內，引起局部支氣管黏膜發生炎性改變及遠端的阻塞性肺炎、肺不張等，以及與異物滯留相關的延遲并發癥包括肺膿腫、支氣管擴張等。因此，針對不明原因的慢性咳嗽、同一部位反復肺部感染而抗感染治療效果差、影像學檢查提示不明原因的肺不張，臨床醫生需考慮TFBs可能。因此需詳細向患者及家屬追問有無異物誤吸史，同時盡早行支氣管鏡檢查，以進一步明確診斷及治療。針對病程大于或等于1年、中度肉芽組織增生的TFBs患者，因其易發生永久性支氣管擴張，其氣道異物的取出方式是采用呼吸介入手術取出，保留局部支氣管肺組織，抑或是外科手術直接切除病變肺段。因此需要綜合考慮呼吸介入手術取異物的風險及患者遠期的生活質量來進行抉擇。如果術前評估患者通過呼吸介入手術取異物的風險過高，且患者出現永久性支氣管擴張可能影響日后生活質量，則外科手術切除病變肺段取異物可以考慮作為備選方案。