經陰道分娩方式對疤痕子宮再次妊娠產婦免疫及應激效果的影響*

唐錦清，桂華，施艷，董完秀

(桂林市婦幼保健院 婦產科，廣西 桂林 541001)

剖宮產是解決產科難題、挽救產婦及圍產兒生命最為常見的一種分娩方式，近年來我國剖宮產率不斷增加，使得瘢痕子宮率也隨之增加[1]。瘢痕子宮是指手術創傷后在子宮切口處形成瘢痕組織的子宮，由于瘢痕子宮平滑肌結構的變化，當再次妊娠時常會增加子宮破裂、大出血的風險，甚至會威脅到母嬰的生命安全[1-2]。瘢痕子宮再次妊娠的部分產婦會再次選擇剖宮產分娩以確保母嬰安全，但子宮的二次創傷常會使孕婦機體的應激反應更加明顯，導致母嬰并發癥的發生率增加[3-4]；陰道分娩可明顯減輕圍生期應激反應，有助于改善妊娠結局，但分娩的風險也較高[5]。因此對于瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的選擇一直是產科及產婦關注的焦點。本研究以產科收治的200例瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對象，探討不同分娩方式對孕婦的免疫抑制、應激性及妊娠結局的影響，以期為臨床分娩方式的選擇提供參考，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年6月產科收治的200例瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對象，根據分娩方式分為陰道分娩組(n=127)及剖宮產分娩組(n=73)。納入標準：所有產婦均為單胎足月妊娠，有剖宮產史(均為子宮下段橫切口、胎兒頭先露)，距上次剖宮產時間2年以上，經腹部超聲檢查子宮回聲連續性良好，瘢痕處厚度>0.3 cm，入院診查均可行陰道分娩并自愿選擇最后的分娩方式。排除合并感染性疾病、妊娠期并發癥、凝血機制異常、輔助生殖受孕、多胎妊娠、伴有明顯剖宮產指征及陰道分娩禁忌癥者。

1.2 分娩方法

所有產婦入院后均完成腹部超聲、血尿常規、胎心監護等常規檢查。陰道分娩組產婦行陰道分娩，分娩前常規備血、做好中轉手術及搶救相關準備；嚴密監測產婦產程、宮縮強度、胎兒宮內情況等，在宮口開3指時行人工破膜以加快產程，隨著宮縮的加劇指導產婦正確呼吸及用力，促進分娩；待胎兒娩出后常規于靜脈注射縮宮素促進宮縮預防產后出血。剖宮產分娩組產婦行剖宮產分娩，麻醉后選擇子宮下段原橫位切口，依次切開皮膚及皮下組織、子宮等，遵循常規剖宮產手術操作娩出胎兒，術中隨時做好止血、輸血、搶救等措施。

1.3 觀察指標

1.3.1免疫抑制指標 分別于產前(入院時)和產后24 h采集2組產婦外周靜脈血3 mL，EDTA抗凝處理后采用FACSCalibur流式細胞儀及配套試劑盒美[國BD公司，批國食藥監械(進)字2012第2400182號]利用免疫熒光標記法計數自然殺傷細胞(Natural killer cells，NK)、B細胞、CD4+、CD8+、輔助T細胞(T helper cells，Th)、殺傷T細胞(Killer T cells，Tc)[6]。

1.3.2應激反性指標 分別于產前(入院時)和產后24 h采集2組產婦外周靜脈血3 mL，離心分離出血清后選擇AU5800型全自動生化分析儀[美國貝克曼庫爾特公司，國食藥監械(進)字2011第2403311號(更)]，采用化學發光法檢測血管緊張素-Ⅱ(angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ)、酶聯免疫吸附法檢測醛固酮(aldosterone，ALD)、放射免疫分析法檢測皮質醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)及去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平[7]。

1.3.3妊娠結局 比較2組產婦產后出血量、新生兒Apgar 評分以及產褥感染、產后出血、子宮破裂、新生兒窒息的發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

2組產婦年齡、孕周、前次剖宮產時間、體質量增加量及分娩前體質量指數(BMI)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組疤痕子宮再次妊娠產婦一般資料比較

2.2 外周血CD4+細胞、CD8+細胞、B 細胞、NK細胞比例及Th/Tc比值

產前2組瘢痕子宮再次妊娠產婦外周血CD4+細胞、CD8+細胞、B 細胞、NK細胞比例及Th/Tc比值變化比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與產前比較，2組產婦產后24 h外周血CD4+細胞、B 細胞、NK細胞水平及Th/Tc比值降低，CD8+細胞比例升高，差異有統計學意義(P<0.05)；產后24 h，陰道分娩組產婦的外周血CD4+細胞、B 細胞、NK細胞水平及Th/Tc比值低于剖宮產分娩組，CD8+細胞水平高于剖宮產分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組瘢痕子宮再次妊娠產婦產前和產后24 h外周血CD4+、CD8+、B、NK細胞比例及Th/Tc比值

2.3 血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平

產前2組瘢痕子宮再次妊娠產婦血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與產前比較，2組產婦產后24 h的血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)；產后24 h，陰道分娩組產婦的血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平低于剖宮產分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)；提示分娩后2組產婦的應激反應水平均高于分娩前，且剖宮產產婦的應激反應水平高于陰道分娩組。見表3。

表3 兩組瘢痕子宮再次妊娠產婦產前和產后24 h 血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平

2.4 妊娠結局

結果顯示，陰道分娩組瘢痕子宮再次妊娠產婦產后出血量、產褥感染、新生兒窒息的發生率均低于剖宮產分娩組，新生兒Apgar 評分高于剖宮產分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組的子宮破裂發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組瘢痕子宮再次妊娠產婦產后出血量、新生兒Apgar 評分、產褥感染、子宮破裂及新生兒窒息發生率比較

3 討論

近年來，關于瘢痕子宮再次妊娠分娩的相關研究已屢見不鮮，臨床認為瘢痕子宮再次妊娠是剖宮產的指征，再次剖宮產雖然能降低分娩風險，但常會增加產后并發癥及新生兒疾病的發生率，不利于妊娠結局的改善[8-10]。陰道分娩可有效避免手術對子宮的二次損傷，且分娩時產道擠壓有助于排出新生兒肺內分泌液，減低產后并發癥，改善母嬰結局，促進產后恢復[11]，同時還可減少產后輸血風險及多次剖宮產所致的胎盤植入、胎盤早剝等遠期并發癥[12-13]。近年來隨著早期產程檢測技術的快速發展，瘢痕子宮再次妊娠產婦臨床上常通過綜合評估，對于恢復良好、符合陰道試產條件者則選擇陰道分娩[14]。剖宮產手術作為一種創傷性操作，常會給機體造成明顯的應激反應，從而刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統及交感神經-腎上腺系統而促進Cor、β-EP及NE的大量釋放，導致ACTH、Ang-Ⅱ、ALD水平升高[15-17]。應激反應雖然能提高產婦的分娩動力，但也會產生免疫抑制，增加產褥感染、產后出血等不良事件的發生風險[18]。T淋巴細胞是免疫系統的重要組成部分，包括CD4+、CD8+多種亞型以及Th、Tc，CD4+可協助B細胞分化產生抗體，CD8+可抑制抗體合成及分泌，減少T細胞增殖[19]。Th可分為Th1與Th2，Th1水平呈高表達時可破壞Th/Tc平衡，從而導致免疫微環境紊亂，Th2主要促進體液免疫應答及B細胞發育[20]。機體正常狀態下可通過T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞之間相互作用維持免疫功能的穩定，當遭受手術的創傷性刺激時則導致神經-內分泌系統-免疫調節發生變化，促進炎性介質的釋放，從而產生免疫抑制效應[21]。

本研究結果表明，產前兩組患者各免疫細胞水平及各應激反應指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，產后24 h陰道分娩組患者CD4+、B 細胞、NK及Th/Tc水平均高于剖宮產分娩組，CD8+水平低于剖宮產分娩照組，陰道分娩組患者各應激反應指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；究其原因，可能是剖宮產手術的創傷性刺激常會導致神經-內分泌系統-免疫調節發生變化，引發機體產生炎性反應，從而產生免疫抑制，同時還會影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統及交感神經-腎上腺-醛固酮系統而促進各應激性因子的大量釋放，產生明顯的應激反應，而陰道分娩屬于正常生理過程，盡管也具有一定應激性，但可有效避免手術的創傷性應激，免疫抑制輕微[22]。本研究還發現，陰道分娩組產婦產后出血量與產褥感染、新生兒窒息的發生率均低于剖宮產分娩組，新生兒Apgar 評分高于剖宮產分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組的子宮破裂發生率比較，無統計學意義(P>0.05)，究其原因，可能是陰道分娩與剖宮產分娩均會產生明顯應激反應，但陰道分娩屬于正常生理過程，產后出血少，且胎兒經過陰道擠壓后有助于排出新生兒肺內分泌液，有助于改善妊娠結局，但產婦順產用力會使瘢痕子宮內壓力增大而易發生子宮破裂。而瘢痕子宮再次手術時因子宮彈性差、收縮不良，常會增加術后出血量及子宮破裂風險，且手術創傷常因引發炎性反應而增加感染風險，常會給妊娠結局造成不良影響[23]。

綜上所述，陰道分娩可有效減輕機體免疫抑制，不良應激控制得更好，且有助于減少術后出血及各類不良妊娠結局的發生。因此，對于疤痕子宮再次妊娠者，產科醫護人員應嚴格把握陰道試產條件及剖宮產指征，強化對疤痕子宮再次妊娠孕婦及家屬的健康宣教，使其充分了解剖宮產術與陰道分娩的利弊，對符合陰道試產條件者應鼓勵其陰道試產，做好情緒疏導，堅定分娩的信心。分娩中做好產程監測，密切監測宮縮強度及胎兒宮內情況，并與麻醉科醫師共同制定分娩鎮痛方案以緩解因疼痛因素所致的剖宮產，提高其陰道分娩率，對于胎兒宮內窘迫、有子宮破裂傾向者還需選擇剖宮產以確保母嬰安全。