持續性腦電圖監測對危重癥所致繼發性腦功能障礙患兒腦功能的評估意義*

張靖雯，蕭瀟，艾戎*，孫慧，成善青，劉維亮，錢娜，田宜，楊柳，王凌

(貴州醫科大學附屬醫院 兒科，貴州 貴陽 550004)

兒童重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)的危重癥所致繼發性腦功能障礙患兒一旦出現中樞神經功能障礙，其死亡率將顯著上升[1]。及時、準確、客觀地對危重癥所致繼發性腦功能障礙患兒進行病情評估，是臨床救治工作的關鍵環節之一。持續性數字腦電圖監測(continuous EEG monitoring，cEEG)可實現24 h以上的連續監測，對于病灶判定準確性更高，明顯優于監測時長較短的腦電地形圖及視頻腦電圖，為腦功能分析提供更充分、更全面的依據，對重癥顱腦疾病的診治和預后判斷有著重要臨床意義[2]。近年來，cEEG在ICU的應用逐漸得到重視，對200例NICU病人的研究顯示，cEEG對54%患者的臨床干預起確定性作用、32%起協助作用及14%無作用，表明cEEG對于腦功能監護的必要性[3]。cEEG被歐洲重癥醫學會推薦用于癲癇持續狀態(status epilepticus，SE)、非驚厥性癲癇發作、蛛網膜下腔出血、創傷性腦損傷及昏迷等疾病的評估[4]，該技術通過動態、持續的腦電分析，在癲癇檢出率、評估病情變化及預測疾病預后等方面有不可替代的地位[5]。有研究表明對于cEEG對于繼發性腦功能患兒，不僅能監測新的并發癥，并且對患兒的療效和預后有一定的判斷意義，尤其是非癲癇樣發作[6]；還有研究顯示及時完善cEEG可能會降低患兒死亡率[7]，但尚不清楚繼發性腦功能障礙的患兒腦電圖具體有什么改變、嚴重程度以及對預后的影響，因此本研究通過對PICU 62例腦功能障礙患兒進行cEEG，探討其對危重癥疾病所致繼發性腦功能障礙患兒疾病預后及診療中的意義，為臨床使用cEEG提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月—2019年3月PICU收治的繼發性腦功能障礙患兒為研究對象，要求符合急性腦功能障礙(意識障礙和/或驚厥)、改良格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分3～14分、且腦電監測在入院72 h內完成，監測持續時間為24 h，排除標準為年齡≤28 d或≥14歲、嚴重干擾腦電圖波形或電極無法使用者、既往有精神疾病、因病情或家屬自請出院監測時間過短的患兒。共納入患兒62例，男34例、女28例，年齡29 d～13歲、平均(4.16±4.45)歲，發病年齡高峰為29 d～3歲、平均(1.03±0.78)歲，病因為創傷性顱腦損傷9例、顱內感染22例、癲癇28例、晚發維生素K依賴因子缺乏癥伴顱內出血1例及溺水2例。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料 收集患兒性別、發病年齡、臨床表現、病因、有無SE，以及GCS評分、腦電圖表現，出院后隨訪6個月了解患兒是否出現后遺癥(包括運動發育落后、語言發育落后、全面發育落后及肌張力增高等)。

1.2.2改良GCS評分和結果判斷 采用改良GCS評分評估患兒意識障礙發生的嚴重程度，改良GCS由自發睜眼動作(1～4分)、最佳語言反應(1～6分)及最佳運動反應(1～5分)組成，3部分之和為總分(3～15分)，分數越低表示患者意識障礙越嚴重，同時規定總分≥6分提示預后良好，≤5分提示預后不良[8]。

1.2.3腦電圖和結果判斷 患兒入院后72 h內采用北京太陽電子科技有限公司神經中央監護系統進行cEEG，按國際10～20標準放置電極，采用16個導聯；腦電圖結果表現為正常、有無癇樣放電、全導彌漫性θ/δ波及藥物性快波，每一種表現參照synek分級標準分為Ⅰ～Ⅴ級，規定腦電圖Ⅰ、Ⅱ級表示預后良好，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級表示預后不良[9-10]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 不同病因的繼發性腦功能障礙患兒的cEEG監測

cEEG監測結果顯示，繼發性腦功能障礙的患兒中癲癇病因有28例(45.16%)，其中監測到臨床癲癇發作、異常放電及正常范圍cEEG分別有7例(25%)、11例(39.28%)及10例(35.72%)；顱內感染病因患兒有22例(35.48%)，其中監測到臨床癲癇發作、異常放電及正常范圍cEEG分別有7例(22.73%)、2例(9.09%)及15例(68.18%)；創傷性顱腦損傷9例(14.52%)，其中監測到異常放電及正常范圍分別有7例(77.77%)和2例(22.23%))，晚發維生素K依賴因子缺乏癥伴顱內出血1例(1.61%)及溺水2例(3.23%)。

2.2 cEEG異常患兒的cEEG分級和改良GCS評分的相關性

62例腦功能障礙患兒中cEEG監測到異常者46例，將異常者cEEG分級與改良GCS評分進行相關分析，結果顯示腦電圖分級越高者改良GCS評分越低(rs=-0.915 2，P=0.037 0)。見表1。

表1 cEEG監測異常患兒cEEG分級和改良GCS評分的關系

2.3 不同預后患兒的cEEG分級和改良GCS評分

62例腦功能障礙患兒中cEEG監測到異常者46例，46例患兒中不同預后的cEEG分級和改良GCS評分比較，結果表明，預后不良組和死亡組患兒cEEG分級水平分別高于良好組，但改良Glasgow評分則分別低于預后不良組和死亡組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后腦功能障礙患兒的cEEG分級和改良GCS評分

2.4 不同cEEG表現與預后的關系

繼發性腦功能障礙患兒的cEEG表現有癲癇樣放電(28例)、全導彌漫性θ波/δ波(42例)、全導藥物性快波(4例)及正常(16例)，不同cEEG表現與預后的關系結果顯示，SE、全導彌漫性θ波/δ波差異比較、差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同cEEG表現腦功能障礙患兒的預后

2.5 影響預后的單因素分析

根據患兒是否死亡，將繼發性腦功能障礙患兒分為死亡組和生存組，2組患者性別、發病年齡、病因、SE、cEEG與預后的單因素分析結果顯示，SE、全導彌漫性θ波/δ波差異比較、差異均有統計學意義(P<0.05)，但性別、發病年齡、病因及癲癇樣放電比較、差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 繼發性腦功能障礙患兒預后的單因素分析[n(%)]

2.6 不同病因所致后遺癥

繼發性腦功能障礙患兒中有后遺癥者與無后遺癥者的病因構成比較，差異有統計學意義(χ2=13.290，P=0.01)。見表5。

表5 繼發性腦功能障礙患兒不同病因所致后遺癥分析(n)

3 討論

及時評價PICU繼發性腦功能障礙患兒的腦功能狀態，可為治療決策提供及時、有效的信息，并有助于準確判斷預后。研究表明，對于腦功能障礙的預后判斷，臨床檢查中如腦干反應、改良GCS有一定的特異性，但敏感性不高，對預后判斷的價值有限[11]。電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學檢查局限于定位及病因診斷，在準確、實時地判斷腦功能，反映顱內病變、病情進展及預后評估等方面效果欠佳[12]。腦電圖監測通過非侵入性操作，記錄電位差，動態觀察腦電活動及腦電變化以評估大腦皮層反應，大致評判病情，在癲癇診斷、顱內感染輔助診斷、定位及預后評估、腦死亡及臨終腦電分析等方面均有廣泛應用[13]。隨著信息技術的進步，cEEG已變得更加實用，并在國內很多兒童重癥監護室開始應用[14]。本研究結果顯示，cEEG在不同腦功能障礙患兒中有更廣泛的應用，可早期反映腦功能水平，對于僅有電發作患兒可進行早期治療以改善預后，對疾病的進展及預后評估更具有說服力，因此，cEEG對于部分重癥腦功能障礙患兒十分有必要。

本研究結果顯示，繼發性腦功能障礙患兒男女比率為1.21∶1，病因以癲癇多見。考慮與癲癇的發病率較高有關，我國每年約有65～70萬例新發病例，部分患兒家屬因依從性差，成為治療失敗的重要因素[15-16]。癲癇發作作為常見并發癥，十分有必要應用cEEG以發現發作及亞臨床發作，還可作為治療SE的標準。本研究中有31例患兒有SE是兒科常見的威脅生命的神經系統急癥，可使細胞代謝功能紊亂，誘發腦部神經元死亡，遺留嚴重的神經功能障礙，加速患兒死亡[17]。有研究報道，SE年發病率為0.18%～0.23%，病死率為2%～6%，死亡率為3%～5%，神經系統后遺癥達發生率13%[18]。當發作持續超過60 min，其病死率、智力倒退、認知障礙及行為異常等神經系統后遺癥顯著增加[19]。因此盡快控制SE，減少發作時間，可減少或避免遺留嚴重并發癥[20]。本研究中SE發生率與相關文獻報道一致[21]。顱內感染是繼發性腦功能障礙常見的病因，其病理基礎是腦細胞水腫及腦實質損害，該病是導致兒童死亡及中樞神經系統后遺癥的疾病主要之一，早期發現、實時評估可以有效的降低死亡率及傷殘率[22]。由于早期臨床表現常缺乏特異性，影像學檢查陽性率較低，持續腦電圖監測可以做到早期評估腦損傷，反映腦功能[23]。本研究中顱內感染患兒cEEG多表現為背景大量中-高波幅δ波、θ波出現或有不同程度的棘波、尖波、棘慢復合波等異常放電，以上均提示腦實質彌漫性損傷。臨床上因創傷類型及部位不同，導致繼發性癲癇的發病率為4.4%～53%[24]。本研究中9例創傷性顱腦損傷患兒中，7例cEEG異常(77.78%)，這說明cEEG異常率與創傷所致腦損傷程度有關，cEEG檢出異常率越高，提示腦損傷越重。

GCS評分與cEEG分級呈負相關(P<0.05)，說明GCS評分越低，cEEG分級越高，預后良好者改良GCS評分高于預后不良者，腦電圖分級低于預后不良者。Jean等[25]指出，PICU患者由于頻繁、長期使用鎮靜藥物，造成鎮靜過度，病情評估困難，GCS評分、腦干反射等常因鎮靜不能真實反映病情變化，部分腦干反應、GCS評分主觀性較強，常與臨床表現不匹配。

本研究結果表明，cEEG表現為背景彌漫性慢波和癇樣放電，死亡率為24.00%和10.71%，其中cEEG表現為彌漫性δ波背景、持續性一側性癲癇樣放電提示預后不良，死亡率較高；表現為彌漫性θ波背景、持續性彌漫性癇樣放電或間斷局灶性癇樣放電，提示預后較差，可遺留部分后遺癥，正常cEEG患兒未遺留明顯后遺癥；

綜上所述，cEEG可以早期發現異常腦電，并且通過實時監測腦功能變化進一步評估腦損傷程度。通過本研究進一步表明，重癥腦功能損傷患兒可以通過持續腦電圖監測，實時、動態監測腦功能改變和評估預后，因此，建議cEEG可作為臨床工作中兒童危重癥腦功能障礙監測的首選檢查。