血壓變異性與心源性腦梗死患者早期神經功能惡化的相關性*

胡蘭，邱爽，李宗琴，廖杰，羅欣，陳秀**

(1.西南醫科大學附屬醫院 神經內科，四川 瀘州 646000；2.四川綿陽四0四醫院 神經內科，四川 綿陽 621000)

心源性腦梗死(cardioembolic cerebral infarction,CECI)發病概率約占缺血性腦卒中的20%[1]，其主要由心臟內壁微血栓在心臟收縮乏力、房顫等心臟功能紊亂狀態下脫落、聚集形成血栓，并經血流到大腦造成腦動脈阻塞進而引發的缺血性腦卒中。研究指出，與非心源性缺血性腦卒中相比，CECI具有起病兇、病情重且進展快等特點，預后致死率、致殘率及出血轉化率較高，需要更長的治療時間及費用[2-4]。隨著醫療技術的不斷進步，靜脈溶栓、介入治療等雖可顯著改善短期內患者臨床癥狀，但由多種因素影響造成的早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)將抵消溶栓等治療帶來的益處，甚至引發患者長期認知功能、運動功能障礙等不良預后。既往有研究指出，血壓與卒中患者顱內出血、死亡及功能障礙有關[5]，但鮮有分析24 h血壓異常性與CECI患者發生END的關系，闡明其間的關系可能對臨床治療具有重要的指導作用。因此，本研究通過探究血壓異常性與心源性腦梗死患者END的相關性，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月于西南醫科大學附屬醫院神經內科住院符合納入標準的CECI患者268例為研究對象，根據是否發生END分為END發生組(81例)及未發生組(187例)。納入標準：(1)符合中華醫學會發布的《心源性卒中診斷中國專家共識(2020年)》中相關CECI的診斷標準[6]；(2)經CT或MRI排除腦出血及其它顱內疾病；(3)首次卒中患者；(4)患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)既往腦卒中病史、遺留神經功能缺損癥狀者；(2)合并嚴重心肺肝腎功能不全；(3)合并其他疾病造成神經功能損傷或認知障礙者；(4)合并惡性腫瘤、煙霧病等患者；(5)合并精神類疾病或無法配合臨床治療及檢查患者；(6)臨床資料不全或依從性差者。

1.2 治療方法

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018年)》中腦梗死的治療方案[7]，兩組患者均給予呼吸機及吸氧、心臟檢測，病變處理、體溫控制、血壓等基礎病控制及營養支持等。

1.3 觀察指標

收集2組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質指數(body mass index，BMI)、基礎疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、房顫等)、生活習慣(吸煙史、飲酒史等)、入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分[8](NIH Stroke Scale，NIHSS評分：意識、語言、感覺、運動、視野等，共計0～42分，分數越高神經缺損程度越嚴重)、責任血管的狹窄程度[9](狹窄<30%為輕度，狹窄31%～69%為中度，狹窄≥70%為重度/閉塞)；入院時血液檢測指標，包括白細胞計數、中性粒細胞占比、肌酐、尿酸、血糖、凝血酶原時間活動度、凝血酶原時間、24 h血清白蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C-反應蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、D-二聚體(d-dimer，D-D)；2組患者入院時的血壓變異性指標[24 h平均收縮壓(24 h mean systolic blood pressure,24 h MSBP)、24 h平均舒張壓(24 h mean diastolic blood pressure,24 hMDBP)、日間及夜間收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)及24 h變異系數(24 h DBP-CV,24 h SBP-CV)]；對有差異指標采用logistic回歸分析影響CECI患者END的獨立危險因素，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)下面積(AUC)分析血壓變異性指標對END的診斷價值。END評判標準：患者入院后7 d內，由專業神經內科醫生采用NIHSS對患者神經功能進行評估，與入院時相比NIHSS評分增量≥2分、或運動項評分增量≥1分。血壓變異性檢測為患者入院后立即采用便攜式動態血壓檢測儀(深圳市醫療器械科技有限公司生產)監測。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

結果顯示，兩組患者年齡、BMI、基礎疾病、生活習慣、入院時NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者責任血管狹窄程度比較中，兩組重度狹窄患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者血液檢測指標比較僅Hcy及hs-CRP差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CECI患者一般資料和入院時的血液檢測指標比較

2.2 血壓變異性指標

結果顯示，兩組患者24 h MDBP、24 h MSBP、日間和夜間的DBP及SBP、24 h DBP-CV、24 h SBP-CV比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CECI患者入院時的血壓變異性指標比較

2.3 CECI患者END發生的影響因素分析

將兩組上述差異項P<0.1指標均納入logistic回顧模型分析可知，24 h MSBP及MDBP、日間DBP、夜間DBP及SBP、24 h DBP-CV均是CECI患者END發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 CECI患者END發生的危險因素logistic回歸分析

2.4 血壓變異性指標對CECI患者END發生的診斷價值

ROC曲線分析顯示，24 h MDBP的AUC=0.694，特異度和敏感度分別為0.652和0.667，24 h MSBP的AUC=0.638，特異度和敏感度分別為0.652和0.630；日間DBP的AUC=0.716，特異度和敏感度分別為0.663和0.704；夜間DBP的AUC=0.682，特異度和敏感度分別為0.620和0.679；夜間SBP的AUC=0.665，特異度和敏感度分別為0.663和0.642；24 h DBP-CV的AUC=0.619，特異度和敏感度分別為0.786和0.407；血壓變異性指標聯合診斷的價值最高AUC=0.866，特異度和敏感度分別為0.701和0.901。見表4及圖1。

圖1 血壓變異性與CECI患者END的ROC曲線

3 討論

CECI是由心臟內附壁血栓、脂質、腫瘤贅生物、瓣膜性鈣化物等構成的栓子脫落，隨血液循環系統進入腦動脈，引發腦血管阻塞，最終導致責任動脈相應供血區腦組織缺血缺氧甚至壞死，繼發神經功能缺損、認知及運動功能障礙等嚴重并發癥的腦血管疾病[10]。資料顯示，急性期CECI患者一個月內死亡率可達30%，經搶救后病情惡化的風險率高，且普遍患者預后較差[11]。盡管大多數患者經過積極治療的24～72 h內臨床癥狀穩定，但早期神經功能惡化不能得到改善或加重，則明顯增加患者不良預后的風險。臨床報告顯示，72 h內發生END患者病死率及致殘率是未發生患者的2～3倍[12]，而急性缺血性腦卒中患者24～72 h內END的發生率可達40%[13]。因此，準確評估END發生的影響因素，并積極采取干預措施有助于降低患者預后不良的發生率。

NIHSS是綜合感覺、語言、運動、意識等多個方面功能的評估系統，NIHSS評分越高，表示患者腦內梗死灶或腦水腫影響越大，神經功能缺損越嚴重，提示可能預后不良率高[14]。研究顯示，NIHSS的評分與臨床結果符合度高，可作為卒中后神經功能損傷程度的有效量化指標。本研究根據入院時NIHSS評分增幅確定患者預后是否發生END。不同卒中后引起高血壓的概率不同，其中缺血性腦卒中急性期高血壓發生率接近75%[15]。由于腦缺血刺激交感神經系統，使心率加快、血管收縮，出現代償性血壓升高，而適當程度的血壓升高可以促進側支循環開放，改善腦缺血半暗帶的血流灌注；但血壓過高使血管分叉處剪力上升，促進腦水腫及顱內壓升高，加重損傷血管壁裂隙破損，加重顱內出血風險。研究顯示，高血壓是缺血性腦卒中可干預的獨立危險因素[16-18]。本研究結果顯示，END發生組與未發生組比較，24 h MDBP、24 h MSBP差異均有統計學意義；此外本研究根據血壓晝夜節律變化分別測量并統計發現，兩組患者在日間及夜間的SBP、DBP及24 h血壓變異率均存在顯著差異，發生組患者上述指標均高于未發生患者。通常人體24 h內血壓有明顯的晝夜節律，并呈現夜間低，日間高的特點[19]，而本研究統計結果顯示，END發生組夜間SBP顯著高于日間(P<0.05)，而未發生組并無此特點。隨后經過logistic回歸分析顯示，夜間SBP、DBP、24 h MDBP、24 h MSBP、日間DBP、DBP-CV均是患者發生END的獨立危險因素。然而與本文研究不同的是，部分文獻指出24 h SBP、日間SBP及SBP-CV也是缺血性腦卒中患者發生END的獨立危險因素[20-22]，上述差異有待進一步研究探討。就本研究結果，原因可能為患者發生CECI后腦部缺血缺氧，可能對維持器官血流的心血管調節機制造成影響，使夜間血壓難以下降，晨峰較高[23]；而上述血壓晝夜節律失調，血壓持續高位會加重心肌損傷，降低血管彈性、加重血管內損傷；另外血壓異常升高可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統等途徑，最終加重腦、腎等靶器官損傷，促進神經功能惡化進程[24]。將上述血壓變異性差異指標經ROC檢驗發現，聯合診斷的AUC最大為0.820，特異度及敏感度分別為0.845和0.654。另外在分析患者血清學指標時發現，END發生組患者血清Hcy及hs-CRP水平均高于未發生組，分析原因可能與兩指標均可加重血管內皮細胞損傷，促進金屬蛋白酶、炎癥因子等釋放，促進血管斑塊的形成及血壓變異性有關。

綜上所述，血壓變異性與CECI患者END的發生關系密切，24 h MDBP、24 h MSBP日間DBP、夜間DBP、SBP、DBP-CV及血清Hcy及hs-CRP均是其發生的獨立危險因素，而具體發生機制有待進一步研究。然而本研究尚有不足之處，患者END診斷均以NIHSS評分為基礎，可能會漏掉或過多納入分組數據，后續研究需綜合多種診斷方法，進一步分組探討；另一方面，由于臨床條件的影響，本研究收集到的樣本有限。未來將擴大樣本量和隨訪時間，嘗試做多中心研究。