超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在乳腺癌手術中的應用效果觀察

鐘惠，張家運，李金鳳，楊曉旭，楊曉鵬，鮑蕾

成都市第七人民醫院麻醉科，成都 610041

乳腺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，好發于女性，是嚴重危害我國女性身體健康的惡性腫瘤之一［1-3］。乳腺癌的治療方法主要包括手術、化療及內分泌治療等，其中根治術對于早中期乳腺癌患者仍然是最主要的治療方法，但根治術操作范圍較大，需要進行淋巴結清掃，而較大的創傷性會對患者術后康復帶來一定影響。乳腺癌根治術一般在全身麻醉下進行，但是全身麻醉會對患者的術中血流動力學及術后認知等帶來不良影響［4］。手術可引起炎癥、應激反應，影響患者術中血流動力學穩定及術后的康復。隨著區域阻滯麻醉技術的發展，近年來有報道顯示在全身麻醉基礎上聯合區域阻滯麻醉可降低各類大手術患者圍手術期不良反應的發生率［5-6］，但是在乳腺癌患者中應用相對較少，而且系統性關于超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉下手術的乳腺癌患者術后炎癥、應激反應、認知功能及疼痛等情況的相關研究未見相關報道，考慮到炎癥、應激反應、認知功能及疼痛等均與患者術中的安全性及術后康復密切相關，因此值得進一步進行深入研究。本研究對乳腺癌手術患者采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，觀察患者術后炎癥、應激反應及認知功能障礙、疼痛情況，為乳腺癌患者手術麻醉的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合乳腺癌診斷標準［7］，并經術后病理檢查確診；②患者身體狀況可耐受根治術治療，年齡<80 歲；③未進行過胸部手術；④術前未行放化療治療；⑤美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；⑥病變均為單側乳腺。排除標準：①妊娠期及哺乳期婦女；②合并有認知功能障礙或既往精神病史；③合并其他部位惡性腫瘤；④長期服用阿片類、地西泮等藥物；⑤有吸毒史；⑥合并胸椎旁神經阻滯區域有感染及影響麻醉的皮膚病；⑦合并肺部疾病、急慢性感染性疾病、凝血功能障礙；⑧存在麻醉或手術禁忌證。選取2021 年1 月—12 月于我院擬行乳腺癌根治術治療并符合上述標準的患者100例，隨機分為對照組與觀察組，每組50例。觀察組男1 例、女49 例，年齡（62.59 ± 8.52）歲，BMI（22.59 ± 3.42）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級10 例、Ⅱ級40例。對照組男2 例、女48 例，年齡（62.54 ± 8.56）歲，BMI（22.57 ± 3.40）kg/m2，ASA 分 級Ⅰ級12例、Ⅱ級38 例。兩組一般資料均具有可比性（P均>0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均行乳腺癌根治術，術前常規禁食8 h、禁飲4 h，進入手術室后開方靜脈通道，連接多功能監護儀，術中全程監測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓及心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導藥物為舒芬太尼0.4～0.6μg/kg、咪達唑侖2 mg，丙泊酚維持血漿濃度為2～4 μg/mL，順阿曲庫銨0.15 mg/k。麻醉誘導成功后腦電雙頻指數（BIS）降低至50 時，接呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數設定：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分。

對照組采用全憑靜脈麻醉，方法如下：術中丙泊酚靶控輸注，血漿濃度維持在2～4 μg/mL；監測動脈血壓，如高于基礎值20%則推注舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，BIS維持45～60，根據實際情況給予順阿曲庫銨；手術結束前15 min時停止輸注丙泊酚，術后自主呼吸恢復后轉入監護室（PACU），術后給予靜脈自控鎮痛（PCIA），成分包括：舒芬太尼2 μg/kg、地佐辛0.2 mg/kg、阿扎司瓊30 mg，加生理鹽水至250 mL，背景劑量設置為5 mL/h，PCIA 30 min，單次鎖定時間為15 min。

觀察組采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，方法如下：患者取側臥位，患側向上，暴露麻醉穿刺部位，常規消毒鋪巾；將超聲探頭在T1～T5胸椎節段橫突平面探查，采用1%利多卡因在穿刺部位行局部浸潤麻醉；沿著探頭外側邊緣部位，在探頭引導下用18 G Touchy 穿刺針穿刺至椎旁間隙，注入1～2 mL 生理鹽水，如回抽無回血且胸膜出現下壓征表現，分別于T1、T3和T5節段椎旁間隙注入0.5%羅哌卡因各50 mg。采用針刺法確定阻滯平面滿意后（阻滯平面達T3～T6以上），向椎旁間隙置入3 cm 導管進行固定，起效15 min后再行全身麻醉誘導及維持用藥。術后行PCIA，用藥與對照組相同。

1.3 效果評價指標及方法 ①血清炎癥及應激反應相關指標：采集兩組術前和術后3 d 的靜脈血，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清炎癥相關指標，包括白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP），采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測應激反應相關指標，包括皮質醇（Cor）、血糖（Glu）及促腎上腺皮質激素（ACTH）。②認知功能：兩組術前和術后3 d 采用簡易認知精神狀態檢查量表（MMSE）測定認知功能，MMSE 評分總分30 分，分值越低表示患者認知功能越差。③疼痛情況：兩組術后6、12、24、48 h采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，VAS 總分10 分，0 分為無痛、10 分為最痛。④術后麻醉相關并發癥：觀察兩組術后48 h 麻醉相關并發癥的發生情況，包括尿潴留、惡心嘔吐、嗜睡、乳腺術后疼痛綜合征（PMPS）。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料采用Shapiro-wilk正態性檢驗，呈正態分布以±s表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量的方差分析；非正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后血清炎癥相關指標比較 與術前比較，兩組術后3 d血清均升高（P均<0.05）；與觀察組術后3 d比較，對照組血清IL-6、IL-10、TNF-α和hs-CRP水平均升高（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后血清IL-6、IL-10、TNF-α和hs-CRP水平比較（±s）

表1 兩組手術前后血清IL-6、IL-10、TNF-α和hs-CRP水平比較（±s）

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后3 d比較，#P<0.05。

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2.2 兩組手術前后血清應激反應相關指標比較與術前比較，兩組術后3 d 血清Cor、Glu 和ACTH水平均升高，但對照組升高更明顯（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后血清Cor、Glu和ACTH水平比較（±s）

表2 兩組手術前后血清Cor、Glu和ACTH水平比較（±s）

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后3 d 比較，#P<0.05。

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2.3 兩組手術前后MMSE 評分比較 觀察組術前及術后3 d MMSE 評分分別為（28.49 ± 2.90）、（25.49 ± 2.31）分，對照組分別為（28.40 ± 2.76）、（22.38±2.80）分；與術前比較，兩組術后3 d MMSE評分均降低，但對照組降低更明顯（P均<0.05）。

2.4 兩組術后不同時間點VAS 比較 觀察組術后6、12、24、48 h 的VAS 均低于對照組（P均<0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時間點VAS比較（分，±s）

表3 兩組術后不同時間點VAS比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

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2.5 兩組術后麻醉相關并發癥的發生情況比較 觀察組術后發生尿潴留0 例、惡心嘔吐2 例、嗜睡0例、PMPS 2例，麻醉相關并發癥發生率為8.00%（4/50），對照組分別為1、5、1、5 例及24.00%（12/50），兩組術后麻醉相關并發癥發生率比較P<0.05。

3 討論

乳腺癌根治術作為治療早中期乳腺癌的主要方法，可有效延長患者的生存時間，但是該手術創傷性極大，患者圍手術期會出現嚴重的炎癥反應和應激反應，可影響患者術后的恢復［8-9］。全身麻醉是乳腺癌根治術的常用麻醉方法，但患者圍手術期容易出現血流動力學不穩定、術后免疫功能下降等表現。近年來研究發現，胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉應用于胸部大手術可取得滿意的鎮痛效果，同時對患者的血流動力學及免疫功能等影響較小［10-11］。但是由于胸椎旁神經阻滯麻醉對操作技巧要求較高，因此多在超聲引導下進行，麻醉時將麻醉藥物沿著胸椎旁間隙注入，藥物可通過胸椎旁間隙向下和向上擴散，對單側多節段的肋間神經、交感神經及背支等均能實現阻滯。

IL-6 是淋巴細胞產生的促炎因子，是啟動炎癥級聯反應的主要促炎介質，能增強自然殺傷細胞的裂解能力，其濃度與機體的創傷和炎癥程度呈正相關關系［12］。IL-10是抗炎因子，為細胞因子合成抑制因子，在多種類型細胞中發揮免疫抑制或免疫調節的作用［13］。IL-10 可抑制IL-6 及TNF-α 等促炎因子合成，具有抗炎和雙向免疫調節作用，在手術過程中由于創傷的存在，IL-10在創傷后早期可呈現出與促炎因子相同的變化趨勢。hs-CRP 是非特異性的炎癥指標，在無菌性炎癥和感染性炎癥中均呈升高趨勢。在術后早期，由于手術創傷的影響，以上炎癥因子均可呈現出升高的變化。本研究結果顯示，與術前比較，兩組術后3 d 血清IL-6、IL-10、TNF-α 和hs-CRP水平均升高，但對照組升高更明顯，這提示觀察組術后炎癥反應較對照組減輕。分析原因，可能與胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對患者循環系統和呼吸系統的抑制作用更小有關。

應激反應是機體在發生創傷、失血、麻醉等情況下的自我保護性反應，屬于防御反應，在短期內應激反應對機體是有利的，但是如果應激反應非常強烈，會導致機體發生應激性損傷。應激反應的發生主要表現為血流動力學波動及代謝率升高等，由于下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸興奮，可引起Cor、Glu 和ACTH 大量釋放，在臨床上可通過監測這些指標以觀察應激反應的變化［14］。本研究結果顯示，與術前比較，兩組術后3 d 血清Cor、Glu 和ACTH 水平均升高，但對照組升高更明顯。分析原因，可能是由于神經阻滯抑制了傷害性刺激向中樞的傳導，因此患者的應激反應均較輕。

認知功能障礙是全身麻醉術后常見的并發癥之一，越來越多的報道顯示術中炎癥反應及應激反應強度、麻醉等均會影響患者術后的認知功能，導致患者出現記憶力下降等表現，尤其是中老年患者，更容易發生術后認知功能障礙［15-16］。因此，預防及降低術后認知功能障礙是圍手術期必須面對的問題之一，如何通過改善麻醉方法及麻醉藥物降低術后認知功能障礙的發生值得深入研究。本研究結果顯示，與術前比較，兩組術后3 d MMSE 評分均降低，但對照組降低更明顯，這提示觀察組術后認知功能更好，可能與觀察組炎癥反應和應激反應較輕有關。超聲引導下胸椎旁神經阻滯麻醉能明顯降低患者術中麻醉藥物的使用劑量，這可能是患者術后認知功能較高的另一個原因。此外，本研究觀察組術后麻醉相關并發癥發生率明顯低于對照組，在一定程度上有利于抑制患者術后的炎癥反應和應激反應。

術后疼痛是影響患者康復的影響因素之一，疼痛也屬于機體的應激反應之一，嚴重疼痛會導致機體炎癥反應加重，同時也會影響到血流動力學的穩定。術后疼痛的發生主要與手術創傷等有關，手術可直接對神經末梢形成損傷，同時導致緩激肽、5-羥色胺等致痛物質大量釋放，刺激神經末梢疼痛感受器引起疼痛發生，這種變化即為外周敏化；因為手術創傷導致外周敏化后脊髓背角突觸后神經元同時還可釋放出谷氨酸鹽、P 物質等物質，刺激相應的神經元，此時大腦皮層對疼痛的感受更為敏感，這種改變為中樞敏化。乳腺癌患者術后普遍疼痛程度較重，因此需要采取有效的術后鎮痛。本研究中觀察組患者術中采取超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，術后常規靜脈自控鎮痛，結果顯示觀察組術后6、12、24、48 h 的VAS 均低于對照組，這提示觀察組術后應激反應及疼痛程度均較對照組減輕，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對于降低乳腺癌手術患者術后疼痛效果明顯。

綜上所述，乳腺癌手術中采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉有助于抑制患者術后的炎癥及應激反應、減輕疼痛程度，提高認知功能，同時安全性更高。但是本研究樣本量相對較小，患者手術時間、術中出血量等是否也會影響到術后炎癥、應激反應及疼痛、認知功能變化，因為研究條件限制未能進一步進行研究，后期可進一步加大樣本量，以增加本研究結果的可靠性，同時對術中其他因素對患者術后炎癥、應激反應的影響進行深入研究。