區域神經阻滯在胸科手術患者圍手術期鎮痛中的應用研究進展

謝麗敏，趙金陽

1 山東第一醫科大學附屬省立醫院麻醉手術科，濟南 250021；2 山東第一醫科大學附屬省立醫院麻醉科

疼痛被列為第五大生命體征，術后疼痛在胸科手術患者中普遍存在。術后疼痛一方面會導致術后恢復延遲，延長患者住院時間，增加經濟負擔；另一方面術后疼痛會限制肺功能恢復鍛煉，誘發術后呼吸功能障礙，從而增加肺萎縮、胸腔感染、血栓形成的風險。因此，安全完善的術后疼痛管理是促進胸科手術患者術后加速康復的重要因素。傳統靜脈阿片類藥物鎮痛會引發呼吸抑制、鎮痛不全、術后蘇醒時間延長、惡心嘔吐風險升高，因而靜脈鎮痛有一定程度的應用限制。區域神經阻滯通過在脊神經及其分支周圍注射局麻藥物，阻斷痛覺神經信號傳入，從而產生鎮痛的效果，可以明顯減少圍手術期阿片類藥物使用量，降低術后肺炎、肺不張發生率［1］。胸科手術中常見的區域神經阻滯技術包括經典的胸段硬膜外阻滯（TEA）、胸椎旁神經阻滯（TPVB）、豎脊肌平面阻滯（ESPB）、前鋸肌平面阻滯（SAPB）、椎板后神經阻滯（RLB）、肋間神經阻滯，本文對上述各區域神經阻滯在胸科手術圍手術期鎮痛中的應用作一綜述，為臨床醫師行胸科手術時選擇合適的區域神經阻滯方法提供依據。

1 TEA在胸科手術圍手術期鎮痛中的應用

TEA能夠明顯減輕術后疼痛，減少術后肺炎、肺部感染等并發癥的發生，是公認的胸外科術后鎮痛首選方法。TEA 的作用機制包括以下幾方面：①阻滯不同節段脊神經根，對相應神經支配范圍內區域產生鎮痛作用；②通過阻滯交感神經，影響各器官功能；③硬膜外注射的局麻藥物及阿片類藥物被吸收后分布到其他部位，也會對器官功能產生不同程度的影響。TEA 可產生全身系統性的正性生物學作用，包括增強機體免疫力、減輕全身炎癥反應、改善凝血功能、增強左心室功能、促進消化道功能恢復、降低心血管事件發生率等［2］。對于肺組織來說，TEA能夠擴張肺血管、降低肺血管阻力，同時減輕術后疼痛，有助于改善患者通氣、增加分鐘通氣量，進而減少術后肺部感染、肺不張的發生，是胸科手術快速康復理念術中及術后管理策略中的重要組成部分［3］。相對于靜脈應用鎮痛藥物來說，TEA 術后鎮痛效果明顯增強，術后疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低。

TEA有諸多優點，但缺點也比較顯著。TEA常見的不良反應就是低血壓，主要是由于交感神經阻滯引起外周血管擴張造成的，而硬膜外應用阿片類藥物也會引起皮膚瘙癢、呼吸抑制、嘔吐惡心以及尿儲留的發生。此外，TEA也會引發硬膜外血腫、感染、全脊髓麻醉、神經損傷、導管誤入血管導致局麻藥物中毒等，這些都提示在進行TEA前應嚴格把控其適應證、禁忌證，同時密切觀察患者反應。除不良反應外，TEA的應用條件也有限制，如凝血功能異常、先天性脊柱異常、局部或全身性感染、患者依從性差、腰椎手術史、低血壓休克等均會限制TEA的應用。

2 TPVB在胸科手術圍手術期鎮痛中的應用

在過去的10 多年里，TPVB 應用愈加廣泛。椎旁間隙是椎間孔附近楔形的潛在間隙，脊神經通過椎間孔內穿出至椎旁間隙。TPVB 操作時通過在椎旁間隙內注射局麻藥物，阻滯脊神經根，從而產生身體單側的體感神經及交感神經阻滯作用。同時，椎旁間隙與硬膜外腔及肋間隙相通，局麻藥物會沿著相應間隙擴散至相鄰脊神經節段，從而產生相鄰節段神經阻滯效果［4］。相對于胸段硬膜外阻滯來說，TPVB 的鎮痛效果（術中經皮神經阻滯范圍、圍手術期阿片類藥物使用量、術后靜息痛和運動痛）不差于TEA，通常作為電視輔助胸腔鏡手術（VATS）術后鎮痛的一線神經阻滯方式［5-6］。TPVB 能夠顯著降低胸腔鏡術后肺不張、肺部感染發生率，與TEA 相比其惡心嘔吐、循環低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢發生率更低［7］。TPVB 對于凝血功能的要求不如TEA 嚴格，因此對于接受口服抗凝藥物治療以及抗血栓治療的患者，TPVB是一個相當不錯的備選措施。

TPVB的鎮痛效果不如TEA，這是因為椎旁間隙內藥物的擴散可控性差，藥液可沿同側椎旁間隙進行上下擴散，也可通過相鄰肋間隙進行橫向擴散；一部分藥物也可從椎旁間隙經椎間孔擴散到硬膜外間隙，引起嚴重低血壓或對側神經阻滯。TPVB 操作復雜，對于操作者的經驗要求較高，以往多采用體表標志定位穿刺，直至2009 年超聲引導下椎旁神經阻滯的出現，使得其穿刺成功率、阻滯效果明顯提高，同時氣胸、誤入血管等并發癥發生率也大大降低［8］。近年來，超聲引導下TPVB 的應用已日趨廣泛，逐漸成為TPVB 的操作標準。但即使是在超聲引導下實施TPVB，也會因操作者操作不熟練導致穿刺針顯影窗口期短，從而影響最終的麻醉效果。此外，不同醫療機構的TPVB 給藥方案差異很大，因而患者接受TPVB 后的效果不一，各組結果間不具備明確的參考性。與單次注射相比，通過椎旁導管的連續輸注能夠延長鎮痛時間，增加阻滯范圍。超聲引導下置管能夠顯著提升置管準確性，但仍需要反復確認，排除硬膜外置管的情況［9］。

3 ESPB在胸科手術圍手術期鎮痛中的應用

ESPB 是一種新興的胸科手術后鎮痛的神經阻滯方式，主要是將局麻藥物注射在豎脊肌深層以及橫突背側間隙內，不僅可應用在胸科術后鎮痛，還可應用于其他手術鎮痛。ESPB 被認為是胸外科硬膜外阻滯或椎旁阻滯的一種替代方法，最大的優點是簡單、安全，其鎮痛效果與硬膜外鎮痛不相上下［10］。ESPB 操作簡單，超聲下組織結構容易辨別，且注射點遠離胸膜、神經根、血管或其他重要結構，不容易損傷神經根或脊髓。與單純靜脈鎮痛患者相比，應用ESPB 的患者術后0、6 h 的VAS 明顯降低，術后鎮痛效果能夠持續6～8 h，同時術后搶救性阿片類鎮痛藥物使用量、使用頻次、首次使用時間均明顯縮短，患者的ICU 住院時間、術后拔管時間、平均住院時間也相應縮短，并且術后能更早進行恢復鍛煉，促進早期下床活動［11］。ESPB 聯合靜脈藥物鎮痛可減少阿片類藥物使用量，顯著降低術后惡心嘔吐發生率及反應強度，還能夠降低圍手術期應激性血糖升高，且鎮痛效果與TPVB 相當［12-14］。如今的ESPB 多采用超聲引導下實施，能夠顯著提高穿刺成功率，降低神經血管損傷風險。

超聲引導下行ESPB通常需要患者取坐位，探頭縱向放置在T5橫突頂端，選取專用B 超下顯影穿刺針，從頭側向尾側進針，依次穿過斜方肌、菱形肌、豎脊肌，直至觸碰到橫突，在豎脊肌深面筋膜內注射局麻藥物。在進行ESPB的過程中，由于局麻藥物向胸膜側及神經軸向擴散受限，其鎮痛效果、鎮痛持續時間及術后恢復效果不如TEA［15］。FORERO 等［16］通過在不同位點注射造影劑后的擴散范圍證實，ESPB的最佳平面應在豎脊肌深面，因為在此平面局麻藥物擴散后更接近脊神經腹側支和背側支，同時豎脊肌沿著脊椎分布使得局麻藥物容易向頭尾端擴散。

ESPB要求操作人有一定的熟練度，因此限制了ESPB的廣泛應用。而且不同醫療機構的ESPB操作步驟、用藥習慣、用藥劑量均不盡相同，各組結果評價方面同質性不高，針對ESPB 的多項RCT 研究的樣本量均不大，以上均限制了針對ESPB 的學術研究。總體來說，相對于單純應用靜脈鎮痛的患者，聯合應用ESPB 的患者術后鎮痛、術后惡心嘔吐情況、術后恢復均能得到明顯改善，但仍需要大樣本量的實驗研究來進一步探究ESPB 在胸科手術患者術后鎮痛的優勢與不足。

4 SAPB在胸科手術圍手術期鎮痛中的應用

SAPB 是在2013 年被首次提出的，并且被證實在前鋸肌表層或深層筋膜注射局麻藥物均會產生胸壁區域阻滯的效果。前鋸肌一般起自第1～9 肋，向后下延伸，止點在肩胛骨內側以及肩胛下角前面，肋間神經在腋中線穿前鋸肌分出外側皮支，支配胸壁前外側區域皮膚的感覺。SAPB 可以對胸壁前外側區域皮神經產生阻滯效果，主要通過阻滯肋間神經外側皮支、胸長神經及胸背神經來實現，而對于肋間神經后支所支配區域的鎮痛效果明顯減弱。SAPB多采用超聲引導下進行，于腋中線第五肋間隙進行穿刺，辨認前鋸肌后，于其深層或淺層注射局麻藥物。SAPB起初多用于多發肋骨骨折、乳腺手術患者的術后鎮痛，后來逐漸應用于胸科手術鎮痛［17-18］。SAPB的鎮痛效果與TPVB、TEA相當，可顯著減少圍手術期阿片類藥物使用量、縮短住院天數、降低術后肺部并發癥及惡心嘔吐的發生，同時在維持循環穩定方面有明顯的優勢［19-22］。相對于TEA，SAPB 引發的脊髓損傷、神經根損傷、低血壓發生率明顯降低；相對于TPVB，SAPB超聲結構易于辨識，操作難度大大降低；相對于ESPB和肋間神經阻滯，SAPB的鎮痛效果確切，術后鎮痛持續時間明顯延長［23-24］。同時，SAPB 對于凝血功能差、應用抗凝藥物、循環不穩定的患者來說，是一個相當不錯的替代鎮痛方案。

目前，針對于SAPB 大樣本量的臨床研究不多，對于其擴散范圍、藥物使用濃度尚缺乏足夠的臨床證據支持。研究顯示，SAPB擴散范圍主要受局麻藥物注射容積的影響，在前鋸肌淺層或深層注射無明顯差別，而加大注射藥物容積后藥物擴散范圍明顯增加，且前胸壁擴散趨勢更加明顯［25］。但手術切口區域會破壞SAPB 神經阻滯藥物擴散區域肌肉筋膜的完整性，從而影響藥物擴散分布，對阻滯范圍產生影響［26］。因此，注射部位的選擇要考慮手術范圍，盡量避開手術可能涉及到的結構區域。總之，SAPB是一種操作簡單、安全性較高的區域阻滯技術，在超聲引導下其安全性和有效性得到了很大提高，是舒適化醫療的一種選擇，值得在臨床實踐中推廣。

5 RLB在胸科手術圍手術期鎮痛中的應用

RLB 多用于處理多發肋骨骨折引起的疼痛，能夠降低氣胸發生率［27］。目前RLB通常使用B超引導實施，背部正中位矢狀面往外側滑動1 cm 左右即可出現棘突、椎板、橫突圍成的弧形結構，即為藥物注射位置。相較于其他神經阻滯方式，RLB 對操作者經驗要求低，超聲下易于辨認結構，適合于新手人員，同時由于遠離神經等結構，RLB 引起氣胸、硬膜外阻滯、神經根損傷、低血壓的風險更低。ADHI?KARY 等［28］研究表明，RLB 過程中注射的局麻藥物會在注射位點周圍2～5 個椎體節段擴散，也可以通過神經孔及硬膜外擴散，其硬膜外擴散可能與藥物通過不致密的肋橫突上韌帶有關。椎板后注射藥物的不同擴散方式決定了RLB 可能作為TPVB 或ESPB的替代鎮痛選擇，但目前尚缺少針對RLB的大樣本研究，同時RLB 注射的藥物通過椎旁間隙、肋間隙、硬膜外間隙的擴展擴散途徑、藥物分布范圍、擴散概率均不甚明了，需要更詳盡的解剖研究課題來進一步探究。由于目前臨床上缺乏RLB 用藥的指導性意見，現今RLB 多采用高容量、高壓注射局麻藥物，以求取得椎旁間隙擴散及更大范圍的藥物擴散效果。

6 肋間神經阻滯在胸科手術圍手術期鎮痛中的應用

肋間神經阻滯在預防和治療胸外科圍手術期疼痛中的應用已日趨成熟。與TEA 和TPVB 相比，肋間神經阻滯操作簡單、快速，對于體位要求不高，圍手術期發生低血壓的風險較低，并且能夠在外科醫生直視下進行。傳統進行肋間神經阻滯時多采用盲穿，血管損傷、胸膜破損的風險較高，近年來超聲引導下或胸腔鏡直視下注射局麻藥物愈加普遍，穿刺準確率及成功率也大大提升，相應血管、胸膜損傷的風險也明顯降低。此外，超聲下肋間神經阻滯的組織結構易于辨認，對于新手來說操作簡單、易于上手。一項Mate 分析結果顯示，單次肋間神經阻滯能夠明顯減輕患者術后24 h 內的疼痛，其鎮痛效果優于靜脈注射阿片類藥物，且不弱于TEA 和TPVB［29］。但肋間神經阻滯的缺點是作用時間不足，單次阻滯后的鎮痛效果在術后24～48 h 減弱至消失，藥物擴散范圍也受限，如果需要大范圍阻滯則需要進行多個肋間單獨注射。由于穿刺部位周圍血管豐富，可能會引起局麻藥物過量吸收而引起的毒性反應［30］。肋間神經阻滯對于凝血功能的要求沒有TEA 嚴格，對于應用抗凝藥物的患者來說肋間神經阻滯也是一種不錯的選擇。當TEA 及TPVB 的實施存在禁忌或實施后效果欠佳時，肋間神經阻滯可以成為替代方法，不僅適用于開胸手術，也適用于VATS。

綜上所述，TEA 是開胸手術圍手術期鎮痛的金標準，而TPVB 則是胸腔鏡手術圍手術期鎮痛的首選，尤其是椎體側彎、畸形不能實施TEA 者；新興的ESPB、SAPB、RLB 是由椎旁阻滯發展而來，超聲下結構更易于辨認，能夠提供與TPVB 相同的鎮痛效果；豎脊肌平面阻滯與RLB 相比擴散范圍更廣、阻滯效果更好，但能否取代TPVB 還有待商榷；SAPB更適用于胸腔鏡手術多模式鎮痛以及短小胸腔鏡手術麻醉；肋間神經阻滯操作簡單、結構容易辨認，可作為其他區域阻滯的補充手段。臨床醫師行胸科手術時，需根據各區域神經阻滯技術的優缺點及適應證等選擇合適的圍手術期鎮痛方法。