DCE-MRI及陰道超聲在宮頸癌診斷中的臨床價值

龔志平 劉儒雅 王琳琳

宮頸癌在全世界發病率占女性腫瘤第2位[1]。宮頸浸潤癌好發于45～60歲中老年女性，現已成為該年齡段女性重要致死原因[2]。既往宮頸癌的確診及臨床分期主要依賴于手術病理[3]。臨床常規查體以及宮頸細胞學對宮頸癌的術前診斷提供一定幫助，但對于腫瘤浸潤范圍、侵犯周邊組織情況及淋巴結轉移無法提供相應信息，而這部分信息的正確評估對于宮頸癌治療方案的選擇和預后評估極具價值[4]。隨著影像學技術的不斷提高，陰道超聲和動態增強磁共振成像(dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging，DCE-MRI)技術被逐步應用于臨床，其能較好地反映病灶與周邊組織結構的關系[5-6]。但比較陰道超聲及DCE-MRI在宮頸癌診斷中的應用研究鮮有報道，因此，本研究旨在探討陰道超聲及DCE-MRI在宮頸癌診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例選取

選擇2018年3月至2021年2月本院收治的疑似罹患宮頸癌的女性患者。所有患者在手術病理確診前均接受陰道超聲及DCE-MRI檢查。納入標準：①疑似宮頸癌癥狀女性患者；②最終診斷依據病理證實；③主觀接受陰道超聲及DCE-MRI檢查并于手術前3日完成兩種檢查。排除標準：①存在MRI檢查禁忌證(患者體內存在鐵磁等金屬植入物、患者體內存在心臟起搏器或幽閉恐懼癥的患者)；②無法耐受陰道超聲及DCE-MRI檢查的患者；③主觀拒絕接受陰道超聲及DCE-MRI檢查的患者。所有患者在接受陰道超聲及DCE-MRI檢查前均已了解并簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 陰道彩超檢查 使用GEVolusonP5超聲檢查儀器和ACCUVIX A30彩超儀，儀器探頭的頻率為5～9 MHz，檢查前讓患者排空膀胱，取仰臥，膀胱截石位進行檢查，若患者檢查期間發生陰道出血，則需要先對外陰消毒處理，再將儀器探頭輕輕插入陰道穹窿位置，再擺動探頭實施全方面的檢查，觀察患者子宮的形態、大小、血流分布，宮頸內膜線是否出現彌漫性、局限性增厚，宮頸管和肌層內是否有異常回聲等情況，結束后輕輕退出探頭，記錄下病灶數目、回聲等信息，宮頸內膜線，然后應用彩色多普勒觀察血流情況。

1.2.2 DCE-MRI檢查 所有患者均在飛利浦Ingenia 3.0T CX極速磁共振成像儀接受盆腔DCE-MRI檢查。所有患者在檢查前均需憋尿以適當充盈膀胱。囑患者保持平臥狀態，由操作技師對其佩戴檢查線圈，確認線圈連接狀態后，上抬雙臂，以頭先進模式行盆腔DCE-MRI檢查。具體參數如下：(1)橫軸位和矢狀位高分辨率T2WI：TR=4600 ms，TE=130 ms，矩陣為384×256，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm，掃描激勵次數為4次；(2)脂肪抑制橫軸位和冠狀位T2WI：TR=540 ms，TE=4 ms，層厚為4 mm，層間距為0.4 mm；(3)橫軸位T1WI：TR=540 ms，TE 13 ms，層厚為4 mm，層間距為0.4 mm；(4)橫軸位DWI：TR=3800 ms，TE=95 ms，b值分別取0和1000 s/mm2完成掃描；(5)DCE-MRI：TR=4.0 ms，TE=1.5 ms，層厚為4 mm，層間距為1.0 mm，使用三維容積超快速多期動態增強掃描序列，以2.5 ml/s流率、0.2 mmol/kg劑量單位經肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺后進行圖像采集，掃描8個時相。檢查完畢后，將掃描所得原始圖像導入后處理工作站，由2名放射科醫師采取雙盲法對DCE-MRI圖像進行評估，記錄病變大小、累計范圍、周邊淋巴結位置、大小、數目、形態、長/短徑、周圍脂肪間隙清晰程度和增強特點等，當存在不同診斷意見時，則向上級醫師反饋，經討論后達成一致診斷意見。并選派一名醫師對圖像質量滿足診斷要求的病變行數據勾畫：對病變中央部位進行感興趣區域的ROI勾畫，單次勾畫面積>10 mm2。選取連續3個層面進行ADC值測量，測量3次，記錄平均值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。正態分布的資料以均數±標準差表示，非正態分布資料以中位數±四分位數間距表示，計數資料以頻數表示。以病理結果為金標準，分別評價陰道超聲及DCE-MRI對宮頸癌診斷的一致率、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。構建ROC曲線，評估陰道超聲及DCE-MRI檢查診斷宮頸癌的診斷效能。P<0.05認為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共計94例疑似宮頸癌的中老年患者納入本項研究，所有患者的陰道超聲及DCE-MRI圖像質量均滿足診斷要求，患者平均年齡為(53.4±7.8)歲。病理確診為宮頸癌的中老年女性患者86例，非宮頸癌患者8例(5例為子宮內膜癌，3例為卵巢癌)。86例宮頸癌患者中，宮頸腺癌患者23例，宮頸鱗癌患者63例；其中合并淋巴結轉移37例，盆腔轉移29例，子宮體浸潤46例，陰道浸潤49例。

2.2 陰道超聲及DCE-MRI診斷結果

94例疑似宮頸癌的中老年女性患者中，陰道超聲診斷為宮頸癌的患者81例，DCE-MRI診斷為宮頸癌的患者83例。以病理結果為金標準，陰道超聲診斷宮頸癌的一致率為89.53%(77/86)，靈敏度為87.21%(75/86)，特異度為25.00%(2/8)，陽性預測值為92.59%(75/81)，陰性預測值16.67%(2/12)；以病理結果為金標準，DCE-MRI診斷宮頸癌的一致率為98.84%(85/86)，靈敏度為93.02%(80/86)，特異度為62.50%(5/8)，陽性預測值為96.39%(80/83)，陰性預測值為45.5%(5/11)。陰道超聲及DCE-MRI診斷中老年女性宮頸癌的靈敏度、特異度無統計學差異(χ2=1.632、2.286，P均>0.05)。

2.3 陰道超聲及DCE-MRI檢查對淋巴結轉移、盆腔轉移、子宮體浸潤和陰道浸潤診斷的效能

DCE-MRI檢查對淋巴結轉移、盆腔轉移、子宮體浸潤和陰道浸潤的診斷靈敏度、特異度明顯高于陰道超聲，差異具有統計學意義(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩種檢查對淋巴結轉移、盆腔轉移、子宮體浸潤和陰道浸潤的診斷價值

2.4 陰道超聲及DCE-MRI診斷中老年女性宮頸癌的ROC曲線

如圖1所示，陰道超聲、DCE-MRI診斷宮頸癌的ROC曲線下面積分別為0.724、0.947 ，差異有統計學意義(P=0.03) 。

圖1 陰道超聲及DCE-MRI診斷宮頸癌的ROC曲線

3 討論

宮頸癌惡性程度高、臨床預后差[7]，是我國女性最常見的致死原因之一[8]。早發現、早診斷、早治療是預后的保證[9]。目前宮頸癌的常規治療方案為手術結合放化療。由于宮頸腺癌患者在疾病早期階段即可發生淋巴道轉移，轉移發生后5年生存率明顯降低[10]。因此，精確、早期地對宮頸癌進行臨床分期評估極具價值。婦科查體是臨床上常用宮頸癌分期方法，但該檢查主觀評判性強，嚴重干擾治療方案的正確實施[11]。本研究證實DCE-MRI對淋巴結轉移、盆腔轉移、子宮體浸潤和陰道浸潤診斷效能明顯高于陰道超聲，主要原因MRI具有高軟組織分辨率，空間層面內能更好地展示病灶細節，能夠較好地分辨宮體和鄰近組織結構，同時增強掃描更有助于對淋巴結轉移及宮旁浸潤的判讀。雖然陰道超聲檢查重復性強、方法簡便，作為診斷宮頸病變的篩查手段，但是超聲技術需要充盈膀胱，容易被腸氣、肥胖等因素干擾，即使三維的彩超可清楚地展現宮頸管內的具體結構，通過分析其血流分布、宮頸內膜厚度改變可及時做出診斷，然而，受到探頭分辨率的影響，陰道超聲對血流分布不明顯異常以及宮頸癌前病變的確診率較低[12]。DCE-MRI對腫瘤組織和鄰近組織結構具有較好顯示能力[13]，對腫瘤病變的良惡性鑒別診斷具有較高的價值[14]。本研究以手術病理結果為金標準，分別評估陰道超聲及DCE-MRI對宮頸癌的診斷價值，ROC曲線提示DCE-MRI對于宮頸癌病變均具有較高的診斷效能，優于陰道超聲。

相較于陰道超聲，DCE-MRI檢查在盆腔轉移、子宮體浸潤和陰道浸潤方面展現出更好的診斷效能，靈敏度和特異度更高，可能的原因有：DCE-MRI檢查具有高軟組織分辨率，空間層面內能更好顯示病灶細節，能夠較好地分辨宮體和鄰近組織結構[15]。不論是宮頸腺癌還是宮頸鱗癌均具有惡性腫瘤的典型征象，其內部存在大量不成熟新生血管，相較于正常血管壁的三層結構，腫瘤供血血管發育不成熟，血管壁通透性強，在DCE-MRI掃描下呈現特殊的明顯強化特征，對比劑注入同時即可迅速達到強化峰值，而在掃描后期，腫瘤組織內對比劑快速廓清，相較于明顯強化的正常周邊組織，病灶強化程度快速降低，與周邊正常的高信號組織形成鮮明對比。DCE-MRI采用的是三維容積掃描序列，大FOV，不受患者體位和膀胱充盈度等因素限制，對病變可以進行任意角度的重建標準解剖位分析，對細節病變顯示更為清晰[16]。而陰道超聲由于受檢查醫師經驗、圖像分辨率、患者體位、膀胱充盈度等因素影響對盆腔淋巴道轉移、子宮體浸潤和陰道浸潤的診斷能力欠佳，但對于存在磁共振檢查禁忌證的宮頸癌患者，陰道超聲檢查可作為補充方案。

綜上所述，DCE-MRI檢查對宮頸癌的診斷價值高，靈敏度及特異度強，且DCE-MRI檢查在盆腔轉移、子宮體浸潤和陰道浸潤等識別中能力更強，診斷價值高于陰道超聲。但是，對于MRI存在禁忌證的患者，陰道超聲可作為宮頸癌患者術前分期診斷的補充方案。