分化型甲狀腺癌再次手術的效果與影響預后的相關因素分析

王慶艷 王慧慧 劉麗亞

分化型甲狀腺癌(DTC)作為常見的惡性腫瘤，手術仍為治療DTC的優選方法，可通過切除腫瘤獲得良好預后，10年生存率為90%左右[1-2]。但后術前漏診、誤診及手術范圍選取不當等影響，DTC患者術后仍具有一定腫瘤復發及遠處轉移幾率，需要行再次手術治療[3-4]。分析DTC患者再次手術的原因及手術治療效果，并對DTC患者再次手術治療預后進行觀察，有利于為臨床手術方案的制定提供重要指導，掌握影響患者預后相關影響因素，進而采取針對性預防措施，以改善患者預后。鑒于此，本研究將分析DTC再次手術的效果與影響預后的相關因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年2月我院治療的82例需要再次手術治療的DTC患者臨床資料，患者中男性18例，女性64例；年齡21～68歲，平均年齡(45.08±3.91)歲；本次手術距上次手術時間12天～54個月，本次手術距上次手術平均時間(13.82±1.37)個月。獲醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準： ①患者臨床資料較為完整；②均經病理檢查診斷為DTC。排除標準： ①未行手術治療；②患有精神疾病，或治療依從性差，無法積極配合診治及隨訪。

1.3 方法

1.3.1 首次手術情況 既往有42例患者行甲狀腺雙側腺葉全切除+患側淋巴結清掃，13例患者行單側腺葉切除+患側淋巴結清掃；10例患者行單側腺葉切除，8例患者行雙側腺葉部分切除，9例患者行單側腺葉部分切除。

1.3.2 再次手術情況 術前常規進行頸部體格檢查，對甲狀腺功能、甲狀旁腺激素及血清鈣濃度等進行測定，并檢查頸部CT、彩超或核素顯像，評估是否存在甲狀腺殘余、頸部淋巴結轉移及腫大；依據首次手術切除范圍、術后病理結果，并綜合本次手術術前診斷、術中具體情況對手術范圍進行確定。

1.4 評價指標

(1)觀察再次手術情況，術后隨訪24個月，每3～6個月進行門診隨訪，檢查影像學及血清學指標，統計隨訪結果。依據患者治療反應采用美國甲狀腺協會提出的惡性風險分層系統[5]完成分級評估，包括完全緩解、生化指標的不完全反應、不確定性反應及組織結構不完全性反應。(2)分析再次手術患者預后影響因素。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以百分數和例數表示，用χ2檢驗；多因素使用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再次手術情況

82例DTC患者均行再次手術治療，具體手術方法包括單側側方淋巴結清掃、殘葉+單側Ⅵ組及側方淋巴結清掃及殘葉+單側Ⅵ組淋巴結清掃等；其中16例患者發現腫瘤殘留，50例患者伴有淋巴結轉移，見表1。

表1 82例DTC患者再次手術情況/例

2.2 再次手術隨訪結果

82例DTC患者再次手術后出現短期聲音嘶啞、一過性低鈣反應及淋巴漏等并發癥，均經口服及靜脈補鈣、局部加壓包扎及無脂飲食干預后好轉；患者均未發生永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經損傷；82例DTC患者再次手術住院時間3～10 d，術后隨訪24個月，完全緩解58例，生化反應不全5例，反應不確定4例，結構反應不全15例。見表2。

表2 82例DTC患者再次手術隨訪結果

2.3 影響再次手術DTC患者預后的單因素分析

依據隨訪治療反應評估分級結果，將82例DTC再次手術患者分為極佳反應組(58例)、反應不佳組(24例)；存在1次手術史與再次手術DTC患者預后相關，差異有統計學意義(P<0.05)；性別、年齡及甲狀腺全切與再次手術DTC患者預后無關，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 影響再次手術DTC患者預后的單因素分析/例

2.4 影響再次手術DTC患者預后的多因素分析

采用Logistic回歸分析顯示，既往手術次數為影響再次手術DTC患者預后的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)，見表4。

表4 影響再次手術DTC患者預后的多因素分析

3 討論

甲狀腺癌屬于常見的頭頸部惡性腫瘤，而DTC發生率占甲狀腺癌的90%[6]。DTC惡性程度低，手術治療效果良好，但術后仍具有一定的局部復發率及遠處轉移率，需要行再次手術治療。目前關于DTC的手術范圍缺少統一標準，但臨床上普遍認為至少需要行患側葉切除及患側預防性中央區淋巴結清掃，以降低復發風險[7-8]。

DTC患者行再次手術前需要做好術前風險評估，主要包括對既往手術并發癥的評估、再次手術風險評估，掌握病變范圍、受累程度等信息，以將病灶徹底切除，降低并發癥的發生，改善患者預后[9-10]。美國甲狀腺協會資料顯示，手術醫師經驗與甲狀腺手術并發癥的發生間具有密切聯系[11]。本次研究結果顯示，82例DTC患者再次手術后出現短期聲音嘶啞、一過性低鈣反應及淋巴漏等并發癥，均經口服及靜脈補鈣、局部加壓包扎及無脂飲食干預后好轉；患者均未發生永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經損傷。提示出手術中做到精確解剖，能夠防止嚴重并發癥的發生。術中需將喉返神經全程解剖并注意保護以避免神經損傷，對甲狀旁腺組織進行仔細辨別，最大限度原位保留甲狀旁腺及其血供，同時徹底清掃淋巴結，在判斷淋巴結清掃方面，能夠利用前哨淋巴結活檢技術以進行選擇性的淋巴結清掃，以便于發現隱匿轉移淋巴結，明確手術范圍，減少手術損傷[12-13]。本次研究結果顯示，依據隨訪治療反應評估分級結果將82例DTC再次手術患者分為極佳反應組(58例)、反應不佳組(24例)，Logistic回歸分析顯示，既往手術次數為影響再次手術DTC患者預后的獨立危險因素。提示出DTC再次手術患者預后良好，既往手術次數為影響患者預后的獨立危險因素。分析原因可能為既往手術次數>1次的患者腫瘤侵襲性較強，極易出現病灶復發轉移現象，病灶復發次數多，會進一步增加再次手術難度，往往無法將腫瘤徹底清除。加之既往手術次數多者腫瘤反復復發轉移，會增加遠處轉移風險，導致患者再次手術預后不良[14-15]。故臨床上更應該重視DTC患者的初次手術治療，初次手術治療時應該選取規范的手術方式，提高初次手術治療效果，改善治療結局，進而獲得較為良好的預后。但本次研究中病例數較少，且隨訪時間相對較短，后續仍需擴大樣本量深入研究，以進一步分析DTC再次手術的效果，以及影響預后的相關因素，以對臨床治療提供指導。

綜上所述，DTC患者再次手術治療可獲得良好預后，既往手術次數為影響患者預后的危險因素，臨床需要對初次手術治療方案的選取及術式規范進行嚴格把握，以改善患者預后。