腹腔鏡尾側中間聯合入路結合保護性肺通氣對結腸癌患者預后的影響

蔣海華，盧鋒，李朝爭，賀賽奇(通信作者)

1.衡陽市中心醫院 胃腸外科；2.衡陽市冶金醫院 麻醉科(湖南 衡陽 421000)

結腸癌在我國醫療機構中屬常見惡性腫瘤，右半結腸癌指的是發生在升結腸、回盲腸或者結腸肝曲的惡性腫瘤，但因右半結腸的腸腔相對較大，且又以隆起型中分化癌、黏液腺癌多見，極易發生出血、誘導感染，故而主要臨床表現為低熱、貧血、腹痛、腹部腫塊等[1]。因而及早明確診斷，并通過有效的手術切除方案治療是改善右半結腸癌患者預后的關鍵性手段。當前臨床治療結腸癌主要通過腹腔鏡完整結腸系膜切除術(CME)，并聯合D3淋巴結清掃，能保障患者術后具高生存率、低局部復發率，且術中能徹底清掃淋巴結，在解剖學等方面具有顯著優勢[2]。但因右半結腸的血管變異多、解剖層次相對復雜、在清掃淋巴結時難度大，導致術中可能還會大出血或者有接觸到癌性病灶的風險性，因而合理選擇手術入路是保證手術順利完成、提升療效、保障預后的關鍵。相關文獻報道手術、全麻、疼痛會誘導機體出現一定程度血流動力學紊亂，不利于機體恢復[3]。本次研究擬篩選病例參照，以探究腹腔鏡尾側中間聯合入路結合保護性肺通氣對結腸癌患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年4月—2021年4月期間在我院住院并接受腹腔鏡CME治療的右半結腸癌患者62例，據手術入路不同分為兩組，觀察組與參照組，各31例患者。

納入標準：①經術前CT、結腸鏡病理性檢查，并結合臨床表現確診為右半結腸癌；②接受腹腔鏡CME治療；③腹腔鏡CME聯合D3淋巴結清掃；④符合手術、麻醉指證；⑤均由同一組醫師完成手術操作；⑥自愿參與研究且簽署同意書。

排除標準：①合并腸穿孔、腸梗阻；②腫瘤病灶≥6cm，或者腫瘤病灶已浸潤周圍組織器官，致腹部伴嚴重粘連；③腫瘤病灶遠處轉移；④無法耐受手術的相關器官、系統疾病；⑤凝血功能障礙者。

參照組中男性17例、女性14例，年齡41～69歲，平均(53.67±4.23)歲，病程7～26個月，平均(14.52±1.36)個月，病理類型：腺癌14例、黏液腺癌17例，pTNM分期：Ⅱ期22例、Ⅲ期9例，平均腫瘤直徑(4.11±0.24)cm，病灶位置：升結腸20例、回盲腸7例、結腸肝曲4例；觀察組中男性16例、女性15例，年齡42～68歲，平均(53.15±4.36)歲，病程8～25個月，平均(15.03±1.17)個月，病理類型：腺癌13例、黏液腺癌18例，pTNM分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期10例，平均腫瘤直徑(4.18±0.22)cm，病灶位置：升結腸21例、回盲腸6例、結腸肝曲4例。兩組右半結腸癌患者平均腫瘤直徑、平均年齡及病程等資料比較，顯示無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參照組以傳統中間入路術式治療 氣管插管全麻后，調整體位為頭低足高的左側臥位，經5孔操作，在患者臍下緣做手術切口。其中主操作孔是在左側鎖骨中線肋下方的3cm處作一切口；副操作孔是在反麥氏點作一切口；助手操作孔是主刀醫師在所對位置作兩個長度為0.5cm的切口。后進入腹腔再次調整患者體位為左傾斜位，將小腸推向左上腹部，向上腹部翻轉大網膜，促其處在胃與肝臟之間[4]。用紗條隔離后將升結腸系膜充分暴露，游離右半結腸的內側，從回結腸血管蒂的下方開始切除，下緣切開腸系膜，并進入Todlt間隙，向右側、頭側分別延伸到水平段生殖血管與十二指腸的外側，而左側延伸到腸系膜上的靜脈，并清掃淋巴結，返回盲部為標記，起點小腸系膜根部的右髂窩，后游離右半結腸周圍，并連通Todlt間隙[5]。游離結腸肝曲后，在上腹部的正中線作一手術切口，長度5.5cm，取出標本，使用直線切割器進行離斷吻合，后用碘伏消毒，吻合后腸管行間斷縫合，放回腹腔，術區清理完畢后常規留置引流管，關閉創口，術后常規抗感染等治療。

1.2.2 觀察組以尾側中間聯合入路結合保護性肺通氣治療 采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導完成后采取肺保護性通氣策略(LPVS)，參數為潮氣量7mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O，呼吸頻率RR15次/min，氣管插管后每40min給予肺復張(30cmH2O平臺壓)一次，30s/次。手術體位：頭低足高15°，左傾15°，分腿仰臥位。在臍下5cm作縱切口，并建立人工氣腹，置入12mm trocar(觀察孔)，后放置3D腹腔鏡進行探查。在左鎖骨中線的臍下4cm與臍上6cm分別對應放置12mm Trocar與5mm Trocar，作為主操作孔，在右鎖骨中線的平臍位置置入10mm Trocar，作為輔助操作孔。主刀醫師站立在患者左側，而助手站立在患者右側，且扶鏡手位在兩V之間[6]。手術操作：①將小腸推向上腹，將回盲部提起，切入點為右側腸系膜根部與后腹膜的交匯處Toldt線，由外、內、頭側將Toldt間隙展開，右至右結腸旁溝腹膜反折，左到腸系膜上靜脈左側，內側緊貼十二指腸，并自胰腺前筋膜層進入胰頭、鉤突前方，上達十二指腸的上緣。于十二指腸外側順Toldt間隙游離至結腸肝曲，形成背側面游離，于十二指腸前方置腔鏡紗為指引。②將右側腸系膜翻轉至腸系膜腹側面，于回結腸血管下的系膜皺褶處切開腸系膜前葉，與尾背側分離的oldt間隙貫通。順腸系膜上靜脈向上裸化清掃淋巴結，離斷回結腸靜、動脈。助手牽拉右側腸系膜，向上繼續翻頁式清掃淋巴結，離斷右結腸靜、動脈。向上裸化胃結腸靜脈干與分支并與后部的胰十二指腸前間隙貫通。③于胃網膜右血管弓外打開胃結腸韌帶，分離右側橫結腸后間隙，和游離的Toldt間隙貫通。離斷肝結腸韌帶，完成D3淋巴結清掃加CME。適當延長臍下5cm的縱切口完成腸管切除、消化道重建。

1.3 觀察指標

1.3.1 比對兩組術中、術后臨床指標 術中指標包含術中出血量、淋巴結清掃數量，術后指標含手術時間、首次排氣時間、首次進食時間、住院時間。

1.3.2 比對兩組并發癥發生率 包含炎性腸梗阻、出血、切口感染、泌尿系統感染、肺相關并發癥。

1.3.3 比對兩組預后效果 以患者總生存率、無瘤生存率評價預后。兩組患者均隨訪≥10個月。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比對兩組術中、術后臨床指標

觀察組淋巴結清掃數量高于參照組(P<0.05)，觀察組術中出血量、手術時間均小于參照組(P<0.05)；兩組首次排氣時間、首次進食時間、住院時間比較，無差異性(P>0.05)。見表1。

2.2 比對兩組并發癥發生率

觀察組并發癥發生率為9.68%，低于參照組的22.58%(P<0.05)。見表2。

表1 比對兩組術中、術后臨床指標

表2 比對兩組治療有效率 (例，%)

2.3 比對兩組預后效果

觀察組總生存率96.77%、無瘤生存率93.55%均高于參照組總生存率80.65%、無瘤生存率77.42%(P<0.05)。見表3。

表3 比對兩組預后效果 (例，%)

3 討論

右半結腸癌屬于發病在結腸右側段的惡性腫瘤，通過腹腔鏡下CME加D3淋巴結清掃能得到良好的治療效果，且優勢為創傷小、并發癥少、能準確進入解剖結構層面、規范結扎系膜根部血管并行淋巴結清掃，術后康復時間短等。但因右半結腸涉及胰腺、輸尿管等多個器官、組織、加之血管豐富、解剖層次復雜多樣，因而需通過合適的入路方式，以高質量完成手術及淋巴結清掃[7]。

本次研究收集病例后，探究腹腔鏡尾側中間聯合入路結合保護性肺通氣對結腸癌患者預后的影響，結果顯示觀察組淋巴結清掃數量高于參照組(P<0.05)，觀察組術中出血量、手術時間均小于參照組(P<0.05)；觀察組并發癥發生率為9.68%，低于參照組的22.58%(P<0.05)；觀察組總生存率為96.77%、無瘤生存率為93.55%，均高于參照組總生存率的80.65%、無瘤生存率的77.42%(P<0.05)，上述結果與趙宏升等[8]研究結果近似，表明尾側中間聯合入路的手術時間短、術中出血量少、淋巴結清掃數量多、安全性高，且聯合LPVS能有效規避術后肺部相關并發癥。尾側入路優勢為從后腹膜、右側腸系膜根部間的交匯處進入，利于進入正確層面，且便于避免損傷腹膜后器官、保持系膜完整性[9]。腹腔鏡尾側中間聯合入路行D3淋巴結清掃加CME右半結腸癌根治術集尾側入路和中間入路的優勢于一體，既可發揮尾側入路易進入正確解剖層面，操作流暢的優勢，又突出中間入路便于處理血管的長處。LPVS是指機械通氣合理運用呼氣末正壓(PEEP)、限制一定平臺壓、允許一定范圍高碳酸血癥及使用最小潮氣量(VT)等，文獻報道LPVS能有助于避免患者術后出現肺部并發癥[10]。

綜上所述，右半結腸癌患者以腹腔鏡尾側中間聯合入路CME結合保護性肺通氣治療的預后效果顯著，優勢為術中出血量少、淋巴結清掃數量多、手術時間短、安全性高，且聯合LPVS能有效規避術后肺部相關并發癥，值得推廣。