紫杉醇藥物涂層球囊治療急性心肌梗死的臨床療效及對(duì)患者術(shù)后凝血狀態(tài)的影響

劉革銘，馬洪俊，劉 毅，王玉平

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300280）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷所引起的局部心肌缺血性壞死[1]，患者表現(xiàn)為煩躁不安、神志障礙等，可導(dǎo)致休克、心力衰竭、低血壓等。因此，必須及早采取有效治療方式，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[2]。目前，針對(duì)AMI 多采取藥物、介入手術(shù)治療等，其中藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)是首選介入治療方式[3]，但患者在植入DES 后發(fā)生急性、亞急性血栓的發(fā)生率比較高。在這種情況下，臨床更傾向于選擇“介入無植入”這一理念，將紫杉醇藥物涂層球囊（DCB）進(jìn)行治療效果較好，通過抗細(xì)胞增殖藥物作用于冠狀動(dòng)脈血管壁上，有效抑制血管內(nèi)膜的增生。相比于DES 治療，DCB 的優(yōu)勢(shì)在于減少血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)、無異物產(chǎn)生，還促使冠脈血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率下降。研究顯示[4]，DCB 用于冠狀動(dòng)脈小血管病變、高出血患者等也是有效的。現(xiàn)以我院80 例AMI 患者開展研究，探討紫杉醇DCB 治療急性AMI 的臨床療效，觀察其對(duì)患者術(shù)后凝血狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年5 月天津市濱海新區(qū)海濱人民80 例AMI 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，均40 例。對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡45～72 歲，平均年齡（62.17±3.28）歲；病程1～10 年，平均病程（6.29±1.45）年；觀察組男23 例，女17 例；年齡46～75 歲，平均年齡（62.81±3.13）歲；病程1～13 年，平均病程（6.64±1.26）年。兩組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者精神意識(shí)正常；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重活動(dòng)性出血者；②合并惡性腫瘤者；③患有心、肝、腎等疾病；④因個(gè)人信息資料丟失無法統(tǒng)計(jì)者。

1.3 方法 給予患者PCI、雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)前3 d使用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160684，規(guī)格：0.1 g/片）100 mg/次，1 次/d；替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg/片）90 mg/次，2 次/d。

1.3.1 觀察組 PCI 手術(shù)過程中遵循《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[6]操作流程進(jìn)行，其中植入紫杉醇DCB 前需進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，普通病變可使用切割球囊或棘突球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，對(duì)于復(fù)雜病變，可在以上基礎(chǔ)上選擇非順應(yīng)性球囊逐步擴(kuò)張。預(yù)擴(kuò)張后進(jìn)行溶栓治療，并檢測(cè)其血流（3 級(jí)），殘余狹窄≤30%，則置入合適尺寸的DCB，待其持續(xù)60 s 后撤出，藥物球囊/血管直徑比為0.8～1.0，藥物載量為57～179 μg，于推送前禁止用手觸摸藥物球囊的球囊部位，保持干燥，不可沖洗和浸泡，以防止藥物涂層的溶解、釋放過早的情況，在輸送時(shí)需將紫杉醇DCB 迅速推送至預(yù)處理的病變處，加壓擴(kuò)張時(shí)間＞30 s，以釋放足夠劑量的藥物。

1.3.2 對(duì)照組 于手術(shù)中給予實(shí)施DES 治療，型號(hào)：吉威EXCEL 支架、信立泰Alpha 支架和美敦力Endeavor Reasolute，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后，根據(jù)合適尺寸選擇合適的DES，將DES 送至靶病變后，可降低壓力后使用高壓球囊后擴(kuò)張，可保證支架完全擴(kuò)張貼壁。兩組術(shù)后均繼續(xù)采取雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀等藥物治療，12 月定期復(fù)查。支架植入前，需使用等徑半順應(yīng)性球囊充分預(yù)處理，支架藥物載量為192～475 μg，長(zhǎng)度為18～35 mm，直徑為2.75～3.5 mm。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（FIB）]、心血管事件發(fā)生率（MACE）、再通率和再閉塞率。

1.4.1 臨床療效 患者疼痛次數(shù)、程度和持續(xù)時(shí)間等消失為顯效；患者臨床癥狀明顯減輕為有效；患者疼痛次數(shù)、程度和持續(xù)時(shí)間等無明顯改善或無變化為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 凝血功能指標(biāo) 采用全自動(dòng)血分析儀對(duì)患者凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括PT、APTT、TT 和FIB。

1.4.3 心血管事件和出血情況 包括梗死后心絞痛、心率失常、病死、再發(fā)心肌梗死、出血率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組PT、APTT、TT、FIB均高于治療前，且觀察組PT、APTT、TT、FIB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組進(jìn)行比較，①P＜0.05

2.3 兩組MACE 發(fā)生率比較 觀察組MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.385，P＜0.05），見表3。

表3 兩組MACE 發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組再通率和再閉塞率比較 觀察組再閉塞率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組再通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組再通率和再閉塞率比較[n（%）]

3 討論

AMI 多采取抗血小板藥物、PCI 手術(shù)等[7]，可迅速改善其心肌灌注，然而手術(shù)要求比較高，目前DES 植入術(shù)是AMI 首選再灌注手段[8]，但DES 因聚合物存在，藥物誘導(dǎo)的內(nèi)皮愈合出現(xiàn)延遲，產(chǎn)生血管壁毒性和局部炎癥[9]。AMI 病變?yōu)檠ǔ霈F(xiàn)，該特征易導(dǎo)致DES 植入后，可能導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生[10]。DCB 可將高濃度的抗增殖藥物快速的釋放到患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)[11]，可避免藥物和聚合物、血管壁的持續(xù)相互作用，可有效治療AMI。研究指出[12]，DCB 缺乏持續(xù)的結(jié)構(gòu)支撐，術(shù)后血管會(huì)產(chǎn)生急性彈性回縮，可有效解除病變血管狹窄，避免置入支架。

本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，可見采取紫杉醇DCB 治療效果良好，分析原因在于紫杉醇通過調(diào)節(jié)微管形成和上調(diào)促調(diào)亡因子發(fā)揮抑制平滑肌細(xì)胞增殖的作用，通過聚合物將抗增殖藥物進(jìn)行局部遞送[13]，在球囊膨脹時(shí)通過載體迅速釋放至血管壁，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)膜增生，利于改善預(yù)后。研究表明[14，15]，DCB 治療可恢復(fù)患者冠脈血流并改善其心功能，相比DES，DCB 對(duì)PCI患者心功能、延緩心肌重構(gòu)更有優(yōu)勢(shì)。觀察組PT、APTT、TT、FIB 高于對(duì)照組，可見觀察組治療效果較好，其中PT 主要反映外源性凝血系統(tǒng)的功能，其時(shí)間縮短則表示凝血功能增強(qiáng)，易導(dǎo)致血栓疾病[16]；而APTT 可反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，時(shí)間較短提示其處于高凝狀態(tài)，而TT 時(shí)間延長(zhǎng)提示凝血功能減弱；FIB 屬于血栓檢測(cè)指標(biāo)之一，可反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間，除組織損傷可以導(dǎo)致出現(xiàn)血栓其數(shù)值有所上升的趨勢(shì)，通過給予紫杉醇DCB可改善凝血各項(xiàng)指標(biāo)[17]。觀察組心血管事件發(fā)生率、再閉塞率均低于對(duì)照組，可見采取紫杉醇DCB 治療效果更好。DCB 表面聚合物、金屬殘留物等會(huì)加重血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化再發(fā)和慢性炎癥的發(fā)生。通過給予紫杉醇可對(duì)增殖的細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，阻斷早期細(xì)胞增生因子和分裂，并抑制平滑肌的炎癥反應(yīng)[18]。DCB+紫杉醇可避免金屬支架的殘留和聚合物的使用，減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，降低支架內(nèi)血栓形成幾率，簡(jiǎn)化分叉病變等復(fù)雜病變的操作，使造影劑的用量、支閉塞等并發(fā)癥減少，進(jìn)一步證實(shí)了DCB 聯(lián)合紫杉醇的安全性。

綜上所述，紫杉醇DCB 用于AMI 的效果良好，可改善患者凝血功能，可減少M(fèi)ACE 的發(fā)生，提升治療效果。