衰弱對老年高血壓的影響

劉 青，吳仕平

（遂寧市中心醫院全科醫學科，四川 遂寧 629000）

高血壓（hypertension）是全世界中風、缺血性心臟病、外周血管疾病、心力衰竭、慢性腎病和認知障礙的最常見風險因素[1]。與年輕人相比，老年人具有更高的基線心血管風險和更高的高血壓患病率，因此老年人降低血壓的潛在益處可能更大[2]。然而，功能狀態的多樣化隨著年齡和疾病負擔的增加而增加，因此老年人作為一個異質群體，包含了從獨立社區生活的個人到非常衰弱的完全依賴養老院的人群。同時老年高血壓人群也具有高度異質性，即使是同齡人，其生理能力和脆弱性也存在很大差異[3]。僅按實際年齡并不能充分反映老年高血壓患者健康狀況的差異[4]。因此，衰弱的評估在臨床上有助于解決老年人健康狀況的異質性。衰弱是一種生理狀態，是由于與衰老相關的多系統失調導致對內部和外部壓力的脆弱性增加，并且與身體功能衰退、機構化、殘疾、依賴、長期護理的使用以及老年人預期壽命縮短的風險增加有關。老年人的衰弱率為7%～28%，其中女性患病率更高，并且隨著年齡的增加而增多[5]。目前關于高血壓與衰弱之間關系的研究尚無明確結論，尤其是降壓治療對衰弱的老年高血壓患者的有益作用尚存在爭議，主要的原因是研究證據少，并且不同的研究是基于不同衰弱標準[6-8]。為此，本文從衰弱的概念、評估方法以及衰弱對老年高血壓的影響進行綜述，以期為臨床尤其是基層醫療機構醫務人員更好的開展老年高血壓患者的管理提供參考。

1 衰弱

衰弱的概念最早出現在20 世紀80 年代，是指由多因素引起的體能下降和生理功能減退，使個體依賴性、易感性和死亡風險增加的老年綜合征，是生理儲備下降的反映，與生理年齡密切相關[9，10]。衰弱使人極易受到壓力的影響，并增加負面健康結果的風險，包括死亡率、殘疾、生活質量差、住院等[11]。目前尚無衡量衰弱的“金標準”[12]。

2 衰弱的評估方法

2.1 Fried 衰弱表型 Fried 衰弱表型（fried frailty phenotype，FFP）是Fried LP 等[13]基于美國心血管健康研究數據的基礎上提出的，是目前應用最廣泛的衰弱評估方法。主要包含5 項內容：無明顯原因的體質量下降（過去一年意外出現體重減輕＞4.5 kg 或＞5%體重），自我感覺疲乏，握力下降，行動遲緩，低體力活動。無上述表現者為無衰弱的健壯老人，符合1～2 項者診斷為衰弱前期，符合3 項及以上者診斷為衰弱。該方法可獨立預測衰弱老人的跌倒、活動能力惡化、殘疾、住院和死亡等風險。

2.2 衰弱指數 衰弱指數（frailty index，FI）衰弱指數的評估是Mitnitski AB 等[14]在健康缺陷理論上發展而來的，也稱缺陷累積的評估方法，是指個體不健康測量指標占所有測量指標的比例。其中包括癥狀、體征、軀體功能、實驗室指標、認知、心理及社會等多維健康變量。因其含有的變量多達30～70 個，故研究者可根據研究目的和可供選擇的健康指標自行決定，但選取變量時需遵守一定原則，即后天獲得、與年齡相關、具有生物學合理性、給健康帶來不良后果等。通常認為，FI＜0.12 為無衰弱老人；FI：0.12～0.25為衰弱前期；FI≥0.25 提示該老年人衰弱[15]。因FI評估維度廣，常應用于流行病學研究中人群整體健康狀況評估和預期壽命的計算。

2.3 FRAIL 量表 FRAIL 量表是由國際老年營養學會[16]提出，包括：①疲勞感；②阻力感：上一層樓梯即感困難；③自由活動下降：不能行走1 個街區；④多種疾病共存：≥5 個；⑤體重減輕：1 年內體重下降＞5.0%等5 項內容。該評估方法與Fried 標準相同。

2.4 其他 FFP 和FI 雖作為經典衰弱評估方法，但因其評估步驟相對復雜，這使得在大規模人群篩查中操作難度較大，也不適合老年人自我評估。為簡化衰弱評估過程，研究者們開發了其他衰弱量表，包括蒂爾堡衰弱指標（tilburg frailty indicator，TFI）、格羅寧根衰弱指標（groningen frailty indicator，GFI）、衰弱綜合評估工具（comprehensive frailty assessment instrument，CFAI）、埃德蒙頓衰弱量表（edmonton frailty scale，EFS）、起立-行走試驗（TUGT）等。不同的衰弱評估量表含有不同的側重點，進行衰弱評估時應根據研究目的選擇合適的評估量表。

3 老年高血壓現狀

高血壓的患病率隨著年齡的增長而增加。據報道，75 歲以上老年人群中，男性與女性高血壓患病率分別為73.4%、81.2%[17]。但老年人的最佳血壓水平一直存在爭議。大多數針對老年人的里程碑式試驗旨在評估藥物的治療方案，而不是血壓目標。Ravindrarajah R 等[18]關于針對80 歲及以上老年人的大規模人群隊列研究顯示，隨著血壓的下降（SBP低于120 mmHg），死亡率會上升；同時，無論是在接受或未接受抗高血壓治療的個體中，SBP 在生命的最后2 年中加速下降，其原因是血壓較低的參與者可能更接近生命的終點。

高齡高血壓試驗（HYVET）顯示，使用吲達帕胺的抗高血壓治療將致命性中風的風險降低了39%，同時將全因死亡的風險降低了21%[19]。另一方面，Ouellet GM 等[20]的研究顯示，降壓治療與中風風險降低34%和心血管事件發生率降低22%相關，但對心血管和總死亡率沒有影響。盡管生理年齡是臨床試驗納入條件，但還存在另一個重要的因素是血管老化。動脈僵硬度的總體患病率隨著生理年齡的增長而增加[21]，但因存在遺傳、文化、環境、行為和疾病等相關因素，個體之間血管的老化率可能存在很大差異[22]。因此，生理年齡可能與血管老化和單純收縮期高血壓的發展不一致。無論年齡大小，單純收縮期高血壓患者的治療都是一個特殊的挑戰，因為SBP降低的益處必須與DBP 過度降低的潛在危害平衡。

總的來說，由于專門評估老年人血壓目標的試驗數量相對較少，且現有證據存在異質性，因此在一些患者中，包括部分高共病負擔和預期壽命有限的患者，臨床判斷、患者偏好的血壓目標等個體化治療方法是合理的。

4 衰弱對老年高血壓患者的影響

4.1 衰弱對血壓的影響 Vetrano DL 等[23]的研究結果顯示，10 例衰弱成年人中有7 例患有高血壓，而每7例高血壓成年人中約有1 名患有衰弱。在對老年高血壓患者進行個體化治療的同時，應考慮到他們的衰弱狀況。衰弱是一種易受壓力事件和累積衰退影響的狀態，可能會對患者的預后產生影響。在SPRINT 試驗的亞組中，將75 歲及以上的患者根據衰弱程度進行分層。在強化治療組中，與被歸類為“不太健康”（123.3 mmHg）或“健康”（121.4 mmHg）的患者相比，衰弱患者在隨訪期間的平均SBP（124.3 mmHg）更高，這可能提示衰弱人群降低SBP的難度較大[24]。但因為SPRINT 研究納入的患者屬于非常輕微的衰弱，其研究結果受到質疑[25]。研究顯示[26]，低血壓很可能是與衰弱相關的多種共病的標志，如營養不良、體重減輕和心力衰竭等，而不是不良事件的直接原因。為了支持衰弱的修正效果，國家健康和營養檢查調查（NHANES）研究提示，SBP 值升高（＞140 mmHg）與正常人群中行走速度較快的健康參與者的死亡率增加有關，但這種關系在行走速度較慢的衰弱參與者中發生了逆轉。此外，研究顯示[27]，在健康老年人中，舒張壓≤70 mmHg 者的死亡風險無明顯增加，若舒張壓＞90 mmHg 死亡風險增加50%；但對于衰弱的老年人，舒張壓≤70 mmHg者的死亡風險增加50%，而舒張壓＞90 mmHg 者的死亡風險卻未明顯增加。這可能提示衰弱是影響降壓治療獲益的重要因素。因此，在老年人的血壓管理中應該考慮到衰弱的存在，在設定血壓目標時，患者的整體功能是決定性因素。

非正常年老和衰弱與血壓過度降低相關的風險（如認知能力下降、跌倒、頭暈和藥物副作用）已得到充分證實[28]。在不能行走的高齡患者中，較高的血壓水平與較低的死亡風險相關[26]。在85 歲及以上有認知和功能障礙的受試者中，較高的血壓值與較低的中風風險相關[29]。另外，Zhang XE 等[30]的研究顯示，目前對于血壓超過140/90 mmHg 的高血壓患者的治療建議可能會對體弱的老年人造成傷害。許多衰弱的老年患者有潛在共病、認知能力下降和社會需求增加引起的癥狀負擔。因此，年老、衰弱的受試者血壓過度降低是危險的。但這并不意味著需要限制對衰弱老年人的高血壓的治療，而是說明在復雜的臨床病例（常見于高齡）存在的情況下，需要進行個體化的治療干預。

4.2 衰弱對靶器官的影響 研究顯示[31]，衰弱可增加老年高血壓患者的靶器官損害風險，與沒有心血管疾病的患者相比，衰弱與亞臨床心腦血管事件、腎臟損害及腦血管損害有關。這可能是因為心臟作為高血壓的主要靶器官，長期壓力負荷增加，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ等對于心肌細胞肥大和間質纖維化引起左心肥厚和擴張。同時，長期高血壓會導致腦血管發生缺血變性、血管粥樣硬化等致使腦卒中事件發生增加。李建華等[32]的研究提出，與非衰弱的患者相比，衰弱患者不良臨床事件的發生率顯著增高，提示衰弱可能為老年高血壓患者不良預后的危險因素。

4.3 衰弱對再入院的影響 衰弱會導致患者出現譫妄、跌倒以及低血壓等不良事件，從而降低患者的日常生活能力以及生活質量等。陳麗麗等[33]對420 例老年高血壓患者進行隨訪發現，與非衰弱組相比，衰弱組患者再入院率明顯增加。同時，有研究發現[34]，衰弱可增加高血壓患者的再入院風險。此外，一些橫斷面研究證明了衰弱與心血管死亡事件之間相關性，且對心血管死亡有預測作用[35]。另一方面，Flint K[36]的研究顯示，衰弱可加重心血管疾病，同時心血管疾病可促進衰弱，兩者形成惡性循環，導致老年跌倒、失能、住院的風險增加，進一步使患者的死亡率增加。

5 總結

隨著人均壽命的延長，老年患者的數量越來越多，老年高血壓患者的負擔將會越來越重。早期識別衰弱并及早干預對改善老年高血壓患者的預后、預防不良事件發生有一定作用。同時，應對老年高血壓人群進行系統性的衰弱篩查，進一步制定個性化的治療方案以提高老年高血壓的治療效果。應考慮患者的整體功能水平、偏好，并將他們的生活質量置于診療計劃的核心。