高甘油三酯血癥型急性胰腺炎嚴重程度和臨床預后的相關性

王志勇，唐森森，付海珍，牛 蒙，桑經寶，商 杰，蔡啟茂，王 曉

（1.義烏復元第一醫院消化內科，浙江 義烏 322001；2.瑞安市人民醫院消化內科，浙江 瑞安 325200）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥反應，伴或不伴有其他器官功能改變。高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）已被公認為AP 的病因之一。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）具有易重癥化、易復發等特點，其在中國乃至整個世界的發病率都呈現逐年升高的趨勢[1]。本研究選擇我院及協作醫院收治的40 例HTG-AP 患者作為研究對象，分析不同嚴重程度疾病患者的臨床特點及不同治療方法的預后，探尋HTG-AP 患者的最佳治療策略，為更好的治療HTG-AP 提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2020 年5 月在義烏復元第一醫院和協作醫院住院期間診斷為HTGAP 的40 例患者為研究對象。納入標準：①符合HTG-AP 的診斷標準：符合以下3 項中的2 項：與AP 相符合的腹痛（急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶（AMY）和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3 倍；強CT/MRI 或腹部超聲呈AP 影像學改變；②年齡18～65 歲；③入院時間在發病后48 h 內；④入院24 h 內檢測血清甘油三酯（TG）水平。排除標準：①發病后在其他醫療機構接受過治療，其他病因（膽源性、自身免免疫性、藥物性等）導致的胰腺炎；②胰腺腫瘤；③資料不完整者。根據入院時是否合并臟器功能障礙分為輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組，每組20 例。中重癥HTG-AP 患者，無急性腎損傷者作為雙重血漿置換/血漿置換組（DFPP/PE），合并急性腎損傷的患者納入持續腎臟替代療法（CRRT）+雙重血漿置換/血漿置換組（DFPP/PE）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集入選患者的資料，包括性別、年齡、體重指數（BMI）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、紅細胞壓積（HCT%）、C-反應蛋白（CRP）、前降鈣素（PCT）、血糖（Glu）、鈣離子（Ca2+）、TG、總膽固醇（TC）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、AMY、腹部CT 或者超聲，計算患者的APACHEⅡ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、MCTSI 評分及改良MarshalⅠ評分，記錄住院時間、并發癥、臨床癥狀及預后轉歸。

1.3 觀察指標 ①比較輕癥胰腺炎組和中重癥 胰腺炎組血清TG、TC、Ca2+、PLT、BUN、Cr、AMY、APACHEⅡ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、MCTSI評分、改良MarshalⅠ評分、總住院時間、年齡、BMI、WBC、CRP、PCT、Alb、TBil 及罹患糖尿病情況；②比較DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平；③分析血清TG 與疾病嚴重程度的關系。

1.4 統計學方法 使用統計學軟件SPSS 24.0 處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩組樣本均數t檢驗，同一患者治療前后數據處理采用配對t檢驗，不符合正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法；兩變量間的關系采用Spearman相關性分析；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組一般資料及實驗室指標比較 兩組CRP、PCT、Alb、TG、Ca2+、BUN、APACHEⅡ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、改良MarshalI 評分、MCTSI 評分、總住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、糖尿病病史、脂肪肝病史、年齡、BMI、WBC、TBil、TC、PLT、Cr、AMY 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較[M（P25，P75）]

表2 兩組實驗室指標比較[，M（P25，P75）]

表2 兩組實驗室指標比較[，M（P25，P75）]

2.2 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組治療前后TG水平比較 輕癥胰腺炎組治療前后TG 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；中重癥胰腺炎組治療后TG 水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組治療前后TG 水平比較（，mmol/L）

表3 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組治療前后TG 水平比較（，mmol/L）

2.3 DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平比較 DFPP/PE 組治療前后TG、TC 水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；CRRT+DFPP/PE 組治療前后TG、TC 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平比較（，mmol/L）

表4 DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平比較（，mmol/L）

2.4 不同TG 水平患者疾病嚴重程度比較 TG＞11.3 mmol/L 患者與1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者及5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者比較，重癥HTG-AP 發生率、胸腔積液發生率、機械通氣發生率、SIRS 發生率更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同TG 水平患者疾病嚴重程度比較[n（%）]

2.5 不同TG 水平患者預后比較 TG＞11.3mmol/L 患者與1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者及5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者比較，臟器功能衰竭發生率、死亡率更高，差異均有統計學意義（P＜0.05），TG＞11.3mmol/L 患者與1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者比較，局部并發癥發生率更高，差異有統計學意義（P＜0.05），但與5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者局部并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 不同TG 水平患者預后比較[n（%）]

2.6 TG 水平與急性胰腺炎嚴重程度的相關性Spearman 相關分析顯示，TG 水平與急性胰腺炎嚴重程度呈正相關（rs=0.617），見表7。

表7 TG 水平與急性胰腺炎嚴重程度的相關性

3 討論

HTG-AP 多見于肥胖的中青年男性患者，多有不良的生活習慣，如高脂飲食、飲酒等，多有肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退癥等病史。有報道指出[2-4]，AP 中有12%～38%的患者存在血脂紊亂病史。我國約14.3%急性胰腺炎患者存在高脂血癥，TG 升高的程度與罹患胰腺炎的風險呈正相關。研究指出[5]，HTG-AP患者腎衰、呼衰、休克發生率高于非HTG-AP 患者，并且TG 水平與預后情況呈正相關，但是TG 升高的水平與AP 的嚴重程度是否相關目前仍不清楚。本研究中，年齡、性別、膽固醇水平、糖尿病、脂肪肝等病史與HTG-AP 無必然相關性，部分與臨床特點不相符，可能與入組患者病例少相關，有待更多數據統計結果。TG 與罹患HTG-AP 風險存在正相關，且TG水平與急性胰腺炎嚴重程度的Spearman 相關系數為rs=0.617，說明TG 水平與急性胰腺炎嚴重程度之間存在正相關。

有研究指出[6]，HTG-AP 患者的重癥發生率、器官功能衰竭發生率及死亡率均高于其他病因，在疾病早期識別出重癥化趨勢尤其重要，臨床可使用APACHE Ⅱ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、改良MarshalⅠ評分、MCTSI 評分等評分系統評估病情嚴重程度。Mounzer R 等[7]研究顯示，可將上述多個評分系統聯合使用，以提高預測HTG-AP 的準確性，但較為繁瑣，不適用于臨床。近年較多研究者探索簡單的臨床生物學標志作為預測HTG-AP 嚴重程度的指標。研究指出[8]，TG 水平是影響HTG-AP 發生的關鍵，是預測模型中風險比最高的因素。Hamada S 等[9]的研究也發現血清TG 水平的升高可能與持續的腎功能衰竭和重癥AP 相關。本研究顯示，上述評分系統評估胰腺炎嚴重程度有一定臨床意義；臨床常用血清學指標如CRP、PCT、Alb、TG、Ca2+、BUN 等也可作為預測HTG-AP 嚴重程度的評估指標。

有學者認為[10，11]，在HTG-AP 發病的前48 h 內迅速降低血脂水平是治療的關鍵。血液透析及血漿置換治療可快速清除血清TG。既往很多有關血液凈化治療HTG-AP 的臨床研究表明，血液凈化治療有良好的療效，可以安全、快速地降低血清TG 水平，能明顯降低患者的APECHE Ⅱ評分，治療過程中未見明顯并發癥[12-14]，并能縮短患者住院時間，特別是對TG＞56.5 mmol/L 的患者[15，16]。但也有學者表明[17]，血液凈化可降低血清TG 水平，能否降低死亡率和并發癥并沒有確切依據。美國血液凈化協會直接將血漿置換列為HTG-AP 治療的Ⅲ類適應癥，并不推薦常規使用[18]。本研究提示，重癥胰腺炎患者經血液凈化治療可降低血清TG 水平。DFPP/PE 和CRRT+DFPP/PE 血液凈化治療方案均可降低血清TG 及膽固醇水平，且后者降低程度更大。

研究認為[19]，血清TG＞20 mmol/L 可作為AP 的獨立危險因素；另有研究認為[20]，血清TG＞10 mmol/L可作為AP 的獨立危險因素；也有研究證實[21]，TG＞2.26 mmol/L，靜脈乳糜血時，就可誘發AP。另有報道指出[22]，TG≥11.3 mmol/L，胰腺炎發生率增加。還有文獻報道[23]，TG 水平低于1772 mg/dl 時，胰腺炎的主要原因可能性不大，這些患者多有不受控制的糖尿病作為繼發病因。目前關于TG 的臨界值尚存在爭議，需要進一步研究。本研究結果顯示，TG 水平越高，患者發生重癥HTG-AP、胸腔積液、機械通氣、SIRS 的幾率更高，局部并發癥、臟器功能衰竭及死亡率也約高，當TG＞11.3 mmol/L 時，其臨床癥狀更重，預后更差。

綜上所述，血清TG 水平與罹患HTG-AP 風險及嚴重程度呈正相關，采取積極干預措施降低血清TG 水平，可減少重癥胰腺炎的發病率。