小探頭超聲與白光胃鏡對早期胃癌黏膜下浸潤預測價值的比較

張 舒，胡祥鵬，周建梅，陶 莉，李 慧，朱元榮

（安徽醫科大學第二附屬醫院消化內科，安徽 合肥 230601）

我國胃癌（gastric cancer，GC）的發病率居世界前列，其總體5 年生存率不足50%[1]，而早期胃癌（early gastric cancer，EGC）5 年生存率可＞90%[2]。白光胃鏡是臨床最普遍、應用最廣的內鏡檢查之一。隨著內鏡技術的快速發展，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為EGC 的首選手術方式。有無黏膜下（submucosal layer，SM）浸潤是決定EGC 患者能否行ESD 或手術切除最關鍵的因素，因此術前對浸潤深度的準確判斷是選擇恰當的治療方式的重要條件。白光胃鏡、小探頭超聲（miniprobe endoscopic ultrasonography，mEUS）是臨床評估EGC 浸潤深度的兩種重要手段。通過觀察白光胃鏡下病灶的大小、位置、病灶黏膜質地、有無自發性出血以及病灶黏膜顏色等來預測胃癌的浸潤深度和分化程度[3]。mEUS 是超聲探頭與內鏡技術的結合，既可以直接觀察病變黏膜表面，還可以通過觀察病灶的層次結構回聲的改變，從而判斷病灶的浸潤深度[4]。但是目前對兩者預測有無SM 浸潤的準確性仍然存在爭議[5-7]。本研究以術后病理為金標準，旨在比較mEUS 與白光胃鏡對EGC 有無SM 浸潤的預測價值，并分析影響mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤準確性的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫科大學第二附屬醫院2018 年3 月-2021 年6 月經術后病理證實為EGC 的39 例患者。納入標準：①臨床資料完整；②已完成白光胃鏡與mEUS 檢查；③我院行外科手術或ESD 術；④術后病理證實為EGC。排除標準：①術后病理為進展期胃癌；②合并其他惡性腫瘤；③受檢前有新輔助化療史。本研究經院內倫理委員會批準，術前患者及家屬已同意并簽署檢查知情同意書。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括：①年齡、性別等基本資料；②腫瘤的部位：胃上1/3（胃底、賁門、上胃體）、胃中1/3（下胃體、胃角）、胃下1/3（胃竇、幽門）；③腫瘤大小：根據病變直徑分為＜2.0cm 和≥2.0 cm；④記錄mEUS 與白光胃鏡以及病理對EGC浸潤深度的分期，將浸潤深度分為無SM 浸潤（＜T1b）和有SM 浸潤或更深（≥T1b）；⑤腫瘤的分化程度：分化型、未分化型；⑥分析mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的影響因素。

1.3 評價標準

1.3.1 胃癌浸潤深度病理診斷標準 胃癌TNM 分期[8]：T0：無原發腫瘤的證據；Tis：原位癌，高度異型增生，局限于上皮內，未侵犯固有層；T1a：腫瘤僅侵犯至固有層或者是黏膜肌層，未侵及黏膜下層；T1b：腫瘤浸潤超過黏膜層，已至黏膜下層。腫瘤細胞無SM 浸潤的Tis、T1a 記錄為＜T1b，有SM 浸潤以及浸潤深度超過SM 記錄為≥T1b。

1.3.2 mEUS 浸潤深度判斷標準[9]①Tis：第1 層呈回聲明顯增強，第2～3 層無聲學改變；②T1a：第1～2層呈低回聲改變，第3 層聲學無改變或者僅顯示增厚而連續性完整；③T1b：第3 層呈低回聲改變，第4層無聲學改變；④≥T2：低回聲改變累及第4 層，或者是累及固有肌層、漿膜層。

1.3.3 白光胃鏡圖片浸潤深度判斷標準[10]①Tis/T1a：病灶黏膜光滑，周圍黏膜無隆起凹陷，無皺壁糾集和中斷；②T1b：病灶表面黏膜粗糙、色調發紅、發白，或紅白相間，凹陷區域可見小結節樣改變，病灶邊界可見黏膜下腫瘤樣抬高；③≥T2：潰瘍樣病灶或者是隆起樣病灶，病灶表面可附著污穢樣白苔，病灶表面不平整，病灶周圍黏膜僵硬。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件進行分析，計量資料以（）描述表示，計數資料以（n）和（%）表示，計算mEUS 與白光胃鏡預測EGC 有無SM 浸潤的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值、曲線下面積（AUC）；率的比較和單因素分析采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 39 例患者中男31 例，女8 例；年齡42～78 歲；黏膜內癌26 例，黏膜下癌13 例；位于胃上1/3（胃底、賁門、上胃體）24 例，胃中1/3（下胃體、胃角）10 例，胃下1/3（胃竇、幽門）5 例。病灶直徑＜2 cm 有17 例，直徑≥2 cm 有22 例；9 例病灶為潰瘍性病灶，30 例病灶為非潰瘍性病灶。分化型癌31 例，未分化型癌8 例。

2.2 白光胃鏡、mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤的準確性比較 mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性大于白光胃鏡，但差異無統計學意義（P＞0.05）；mEUS與白光胃鏡診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性與組織病理學有中等程度的一致性；mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的特異度、陽性預測值、陰性預測值、AUC 均大于白光胃鏡，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩者敏感性相同，見表1、圖1。

圖1 白光胃鏡、mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤的受試者工作曲線

表1 白光胃鏡、mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤的準確性比較

2.3 影響mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的因素 單因素分析顯示，當EGC 伴有潰瘍、組織病理類型呈未分化型時，mEUS 診斷EGC 有無SM浸潤的準確性下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小比較，mEUS診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 影響mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的因素（n）

2.4 mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤過度分期與分期不足的分析 mEUS 預測潰瘍型病灶過度分期多于分期不足，而病灶位于上1/3 病灶少于分期不足，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤過度分期與分期不足分析（n）

3 討論

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，以往手術是其主要的治療方式。內鏡技術的發展為EGC 提供了新的治療方式，提高了患者術后的生活質量。正確判斷EGC 的浸潤深度，是決定EGC 能否進行內鏡下治療的關鍵。目前臨床上有多種方式評估EGC 的浸潤深度，但各有優缺點，例如放大內鏡、窄帶成像等技術的優勢在于能夠識別EGC 及界定腫瘤邊界，而對浸潤深度方面其價值小于超聲內鏡[11-13]。白光胃鏡是臨床上診斷消化道早期腫瘤最常用的檢查手段之一，其操作相對簡單、耗時較短、患者痛苦相對較小，并對EGC 有無SM 浸潤有一定的預測價值，而mEUS 因能夠客觀顯示胃壁的層次結構，可較準確地判斷浸潤深。但是目前關于兩者對EGC 有無SM浸潤深度的預測價值尚存在一定的爭議。本研究發現，mEUS 與白光胃鏡在預測EGC 有無SM 浸潤深度準確性方面，無顯著差異，推測mEUS 可能不是EGC 的術前必須檢查項目。

本研究發現，白光胃鏡診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性小于mEUS（74.36%vs76.92%），但是差異無統計學意義（P＞0.05），與Watari J 等[14]研究結果相似。此外，本研究中mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性低于Choi J 等[5]研究，可能與本研究中潰瘍型EGC 例數占比較多有關，與既往研究一致[15，16]。本研究通過計算白光胃鏡和mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的敏感性和特異度分類評估白光胃鏡和mEUS 的實用性，發現白光胃鏡和mEUS 診斷EGC有無SM 浸潤的敏感性較低，均為69.23%；而特異度方面，mEUS 高于白光胃鏡，說明mEUS 可能對確認SM 或更深層次腫瘤浸潤的診斷方面優于白光胃鏡，但兩者在排除SM 或更深層次腫瘤浸潤方面價值偏低，這對于篩查SM 或更深層次腫瘤是不夠的。

本研究中mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的單因素分析顯示，EGC 是否合并潰瘍及病理組織類型影響mEUS 診斷的準確性，與Park JS 等[15]和Shi D 等[17]研究一致。剔除潰瘍型EGC 及未分化型EGC，后發現mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性升高，這表明EGC 合并潰瘍、EGC 病理呈未分化型是降低EUS 診斷準確性的影響因素，其原因可能為潰瘍型病灶通常有纖維化和炎癥細胞浸潤，這可能被誤認為腫瘤侵襲，容易使EUS 分期過度[15]。而未分化的組織缺乏腺體的形成，通常表現為單個或小巢狀腫瘤細胞，使得EUS 難以檢測，從而降低EUS診斷準確性[17，18]。本研究中腫瘤的部位及直徑大小對mEUS 診斷EGC 的準確性無顯著影響。分析本研究數據發現，mEUS 對胃上1/3 病灶分期不足例數相對偏多，表明病灶位置可能影響mEUS 診斷EGC的準確性，這與王會豐等[19]和Hamada K 等[20]研究相符合，原因可能與胃的上1/3 部分SM 層相對較薄，易纖維化，血管較多，從而使SM 浸潤的征象難以發現，導致分期不足有關。

綜上所述，白光胃鏡與mEUS 在預測EGC 有無SM 浸潤準確性相似，潰瘍型EGC 及未分化型EGC影響mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性。